Eiwitelektroforese en paraproteïnen

14-02-2024

Na blootstelling aan ziekteverwekkers (virussen, bacteriën, enz..) ontstaan complexe immuunreacties in ons lichaam. Een belangrijk onderdeel is de reactie van B-lymfocyten die geactiveerd kunnen worden en zich omvormen tot plasmacellen, in staat om antilichamen (gamma-globulines of immunoglobulines) te produceren, gericht tegen de vreemde indringers. Deze plasmacellen bevinden zich voornamelijk in het beenmerg.

In normale omstandigheden beschikt een mens over een brede waaier aan plasmacellen, die elk hun eigen specifiek gamma-globuline produceert tegen een bepaald antigen (bv. de ene tegen rhinovirus, de andere tegen influenza, …). De diversiteit impliceert dat we een polyklonale plasmacelpopulatie hebben die polyklonale gamma-globulines aanmaken. De polyklonale gamma-globulines verschillen in structuur en grootte en zullen daarom in de gamma-zone een (quasi-)Gaussiaanse verdeling vertonen bij een eiwitelektroforese (Figuur 1A).

Bij het ontstaan van een plasmacelkanker (myeloom genoemd) zullen er monoklonale plasmacellen groeien die ook allemaal een identiek gamma-globuline produceren. Dit geeft op eiwitelektroforese aanleiding tot een monoklonale piek in de gamma-fractie, ook wel paraproteïne of M-proteïne genoemd. Als de kanker vergevorderd is zullen ook de andere plasmacellen verdrongen en onderdrukt worden (Figuur 1B).

Figuur 1. A: normale situatie met polyklonale plasmacellen en een polyklonale (brede) gamma-globuline piek. B : aanwezigheid klonale populatie plasmacellen met een uniek monoklonaal paraproteïne en onderdrukking van andere gamma-globulines.

Wat is een MGUS precies?

In essentie betekent MGUS (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance) de aanwezigheid van een monoklonaal gamma- of immuunglobuline (Ig) in het serum van de patiënt, doch zonder dat de patiënt daar last van heeft.

We mogen maar van een MGUS spreken als de concentratie van het monoklonaal Ig lager is dan 30 g/L EN er GEEN symptomen/eindorgaanschade zijn ten gevolge van de plasmacelproliferatie. Concreet betekent dit dat geen enkel van de zogenaamde CRAB criteria mag voldaan zijn (Tabel 1).

Indien de M-piek >30 g/L is OF er zijn symptomen OF een beenmergpunctie toont meer dan 10% plasmacellen, dan spreken we over een multipel myeloom (of ziekte van Kahler)*.

Tabel 1: CRAB criteria

Criterium	Definitie
Calcium	Aanwezigheid hypercalciëmie (>2.6 mmol/L)
Renaal	Aanwezigheid nierinsufficiëntie (creatinine > 2mg/dL)
Anemie	Hemoglobine <10 g/dL
Botletsels	Botletsels (botpijnen en/of osteolytische letsels op beeldvorming)

Een MGUS is meestal een toevallige vondst in het kader van een bloedonderzoek dat afgenomen wordt om andere redenen. Bij het vinden van zo’n monoklonale piek wordt in het lab automatisch een immunofixatie ingezet wat ons verder informeert over de identificatie van het immuunglobuline (IgG, IgM of IgA zware keten; lambda of kappa lichte keten), dit heeft vervolgens impact op de risicoclassificatie (cf. infra). Immunofixatie wordt enkel terugbetaald bij afwijkende eiwitelektroforese, en dit slechts 1x per jaar.

Hoe een MGUS opvolgen? Wat kan de huisarts doen?

MGUS is aanwezig bij ca. 3% van de bevolking ouder dan 50 en in 7% bij 80 plussers. De gemiddelde leeftijd van eerste vaststelling is 69 jaar. Naar schatting evolueert 1% van de MGUS-patiënten per jaar naar de meer ernstige aandoening multipel myeloom*, niet iedereen zal deze evolutie dus ondergaan.

Indien het M-proteïne < 15 g/L EN van het IgG type is, spreken we van een laag-risico MGUS. Dit kan door de huisarts worden opgevolgd, waarbij het aangewezen is om na de initiële vaststelling na 6 maanden een controle uit te voeren, en bij een ongewijzigde situatie verder om het jaar te controleren. Bij die controles hoort een grondige anamnese en een klinisch onderzoek. Bijzondere aandacht moet gaan naar botpijn, tintelingen in handen of voeten, recidiverende infecties, toegenomen blauwe plekken, abnormaal gewichtsverlies. De periodieke labanalyse omvat volgende analysen: perifeer bloedonderzoek (PBO), creatinine, calcium, dosering van het monoklonaal immuunglobuline via eiwitelektroforese .

Indien het M-proteïne > 15 g/L of van het IgA of IgM type is spreken we van een hoog-risico MGUS. Hierbij is een beenmergpunctie bij diagnose en beeldvorming aangewezen. Dit gebeurt idealiter onder supervisie van een internist-hematoloog.

*naast multipel myeloom (ziekte van Kahler) zijn er ook nog andere ziektes die kunnen aanleiding geven tot een paraproteïne in het bloed. Bepaalde B-cel lymfomen kunnen ook monoklonale eiwitten produceren (bv. Chronische Lymfatische Leukemie of CLL). Een specifieke ziekte entiteit waarbij er hoge concentraties IgM-paraproteïne kunnen geproduceerd worden door lymfoplasmocytaire cellen is de ziekte van Waldenström of Waldenströms macroglobulinemie. Deze kan gepaard gaan met uitgesproken hoge eiwitconcentraties en hyperviscositeitsklachten. Ten slotte kunnen bepaalde monoklonale eiwitten de neiging hebben om neer te slaan in weefsels en op die manier amyloïdose veroorzaken. Dit geeft een specifieke kliniek en vergt gespecialiseerde aanpak.