Laboratoriumdiagnostiek van coeliakie of glutenintolerantie

09-01-2020

Wat is coeliakie en hoe ontstaat het?

Coeliakie of glutenenteropathie is een chronische darmaandoening waarbij patiënten een intolerantie vertonen voor gluten (= ‘opslageiwitten’) van bepaalde graansoorten, zoals tarwe, gerst en rogge, maar niet van haver, rijst en maïs. Bij jonge kinderen uit deze overgevoeligheid zich typisch in diarree en een opgezette buik. Bij volwassenen zijn de symptomen meestal milder of atypischer, in de vorm van chronische of intermitterende diarree of andere aanhoudende of onverklaarde gastro-intestinale symptomen (misselijkheid, braken, flatulentie). Zowel bij kinderen als bij volwassenen geeft coeliakie aanleiding tot een malabsorptiesyndroom, dus coeliakie kan aan de basis liggen van failure to thrive, aanslepende vermoeidheid, gewichtsverlies, onverklaarbare ferriprieve anemie of niet-gespecifieerde anemie. Een glutenvrij dieet geeft verbetering van de klachten. Coeliakie is geassocieerd met aandoeningen zoals diabetes mellitus type I, het Down-syndroom, IgA-deficiëntie en bepaalde schildklieraandoeningen.

Coeliakie is geen allergie en strikt genomen ook geen auto-immuunaandoening, hoewel het immuunsysteem wel een rol speelt in het ziekteproces. Er is ook een onderliggende genetische voorbeschiktheid: 98% van de coeliakie-patiënten zijn dragers van HLA-varianten DQ2 en DQ8. Dit verklaart ook het verhoogde risico op coeliakie bij aanwezigheid van eerstegraadsfamilieleden met de aandoening. Ten slotte spelen darminfecties ook een rol: een infectie veroorzaakt weefselbeschadiging, waardoor bij een eerste contact met gluten het ziekteproces van coeliakie in gang gezet kan worden. Bij contact met gluten wordt het immuunsysteem van de patiënt dan geactiveerd via de HLA DQ2 en DQ8 eiwitten. Hierdoor worden antilichamen gevormd tegen gliadine (= onderdeel van gluten) en daarnaast (als ‘bijproduct’) ook tegen het lichaamseigen tissue transglutaminase (tTG). Dat tTG komt vrij bij weefselbeschadiging. Uiteindelijk veroorzaakt dit immuunproces de destructie van de villi van het duodenum en het proximale deel van de dunne darm, met de gekende symptomen tot gevolg.

Diagnose en opvolging

Serologie

Voor de screening naar coeliakie is de bepaling van anti-tTG IgA de eerste analyse die uitgevoerd moet worden. Deze test wordt steeds gecombineerd met de bepaling van totaal IgA om IgA-deficiëntie uit te sluiten. Bij vaststellen van een IgA-deficiëntie is verwijzing naar een kinderarts of gastro-enteroloog steeds aangewezen (16x hogere kans op coeliakie). Eventueel kan aanvullend anti-tTG IgG worden bepaald.

Bij patiënten met beperkte darmschade en bij kinderen jonger dan 2 jaar is het nuttig om ook de anti-gliadine antistoffen te bepalen; de immuunrespons in het ziekteproces van coeliakie is namelijk primair gericht tegen gliadine, en anti-tTG antistoffen ontstaan pas later (bij voldoende weefselbeschadiging). Deze bepaling heeft echter een lagere sensitiviteit en specificiteit dan anti-tTG IgA.

Bij negatief resultaat voor anti-tTG IgA (zonder IgA-deficiëntie) is de diagnose van coeliakie zo goed als zeker uitgesloten (zeer specifieke analyse met negatief predictieve waarde > 99,7%).

Bij twijfelachtige of positieve serologie is verwijzing naar een pediater of gastro-enteroloog aangewezen voor uitsluiten/bevestiging van coeliakie door middel van een darmbiopsie (= gouden standaard voor diagnose).

Regelmatige screening wordt aanbevolen bij patiënten met auto-immune schildklierfunctiestoornissen, dermatitis herpetiformis, prikkelbaredarmsyndroom, diabetes type 1 en bij patiënten met eerstegraadsfamilieleden met coeliakie.

Het is belangrijk dat de diagnose (inclusief darmbiopsie) steeds wordt gesteld op een moment dat gluten nog aanwezig zijn in het dieet van de patiënt; door een glutenvrij dieet dalen de titers van anti-tTG IgA. Op deze manier kan de respons van de patiënt op het dieet dan ook opgevolgd worden.

HLA-typering

Van de patiënten met coeliakie heeft 98% het HLA-DQ2 en/of HLA-DQ8 genotype. Afwezigheid van dit genotype sluit gevoeligheid voor gluten nagenoeg uit (grote negatief predictieve waarde). Echter, 40% van de bevolking is positief voor HLA-DQ2/8. Daarom heeft dit onderzoek als screeningstest bij verdenking op coeliakie geen toegevoegde waarde; deze analyse wordt dan ook grotendeels uitgevoerd op vraag van pediaters of gastro-enterologen en dit enkel in bepaalde klinische situaties.

Bij kinderen met symptomen van coeliakie en met een hoge titer anti-tTG IgA (minimaal 10x boven de afkapwaarde) wordt HLA-DQ2/8 typering aanbevolen. Indien positief is een diagnostische biopsie niet nodig, waardoor complicaties van zulke biopsies kunnen vermeden worden.

Bij volwassenen blijft een darmbiopsie de gouden standaard voor diagnose. Bij groepen die een verhoogd risico hebben op coeliakie (Down-syndroom, positieve familie anamnese, diabetes mellitus type I, auto-immuunschildklierziekte) kan frequent serologisch testen echter worden voorkomen wanneer het HLA-DQ2 en/of HLA-DQ8 genotype afwezig is.

Bij patiënten met klachten en met een darmbiopsie die darminflammatie vertoont die eventueel kan passen bij coeliakie, moet in afwezigheid van HLA DQ2/DQ8 naar andere oorzaken van enteropathie gezocht worden.