Bepaling en interpretatie van ijzerstatus
17-06-2025
IJzermetabolisme: een korte heropfrissing
IJzer (Fe) is door zijn eigenschap om erg vlot elektronen op te nemen en af te geven een essentieel metaal voor honderden fysiologische processen (d.w.z. van immuniteit, energiemetabolisme tot DNA synthese en nog veel meer). Het overgrote deel van Fe (±2/3e) zit ingebouwd in de heemgroepen van hemoglobine (Hb) waarbij het cruciaal is voor het binden en afgeven van O2 (Figuur 1).
Figuur 1: Fe zit centraal in heem groepen. Heem komt onder andere voor in hemoglobine (Hb), naast talrijke andere enzymen (bv. cytochromen).
Daardoor is Fe een onmisbaar element voor erytropoëse (= aanmaak van gezonde RBC). Bij voldoende Fe in het lichaam, wordt dit vooral ter hoogte van de macrofagen van het reticulo-endotheliaal systeem (= milt en beenmerg) en hepatocyten gestockeerd onder de vorm van ferritine. Om Fe doorheen het lichaam te transporteren in het bloed wordt het gebonden aan transferrine. Transferrine wordt “gesatureerd” genoemd wanneer er twee Fe3+-ionen gebonden zijn. Figuur 2 toont alle Fe-compartimenten in het lichaam.
Figuur 2. De verschillende ijzercompartimenten in een gemiddeld volwassen mannelijk lichaam (bij vrouwen zijn de absolute getallen typisch iets lager). Het kleine kader rechtsboven schetst de twee chemische toestanden waarin ijzer (Fe) kan voorkomen in het lichaam. GI = gastro-intestinaal.
Het lichaam is erg goed in staat om Fe te recupereren uit verouderde RBC door opname via o.a. in macrofagen. Hierdoor treedt er, in afwezigheid van bloedverlies, slechts een verlies van 1 mg Fe per dag op dat moet opgenomen worden via de voeding. In voeding komt Fe voor in twee vormen: (1) heem- en (2) non-heem Fe (Figuur 3).
Heem-Fe wordt het beste geabsorbeerd van deze twee vormen, waarbij er maximaal 30% van het ingenomen Fe zal worden geabsorbeerd ter hoogte van het duodenum en proximaal jejunum. Non-heem Fe wordt slechts half zo goed opgenomen als heem-Fe (10-15% absorptie). Fe-absorptie hangt bovendien af van de zuurtegraad en aanwezigheid van stimulerende (vb. vit. C) en/of inhiberende stoffen (vb: fytaten in granen of tannaten in thee en koffie). Figuur 4 toont hoe ijzer gemobiliseerd en gereguleerd wordt in het lichaam.
Figuur 4 : Fe wordt gemobiliseerd via de ferroportine transporter. De regulatie gebeurt door hepcidine. Bij gestegen hepcidine (bv. tgv inflammatie bij chronische ziekte) is er minder ijzeropname/vrijstelling via ferroportine. Bij gedaald hepcidine (bv. HFE C282Y mutatie) is er meer ijzeropname/vrijstelling.
Afwijkende ijzerstatus: van ijzertekort tot ijzerstapeling
Fe is essentieel voor het leven, doch zowel te weinig als te veel Fe zijn problematisch. Dit is een goed voorbeeld van een micronutriënt waar “juist genoeg” het best beschrijft hoeveel Fe je juist nodig hebt.
Fe-deficiëntie (ferritine <30 µg/L) kan ontstaan door (1) onvoldoende intake, (2) verhoogd verbruik en (3) verhoogd verlies, terwijl Fe-stapeling (ferritine >500 µg/L, transferrine saturatie >45% (♀) of >51% (♂)) ontstaat door (1) overmatige toediening, (2) laag hepcidine (vb. door de HFE C282Y mutatie bij hemochromatose) en (3) verhoogde turnover door aanhoudende erytropoëse (vb. bij thalassemieën). Merk op dat er ook Fe-stapeling kan optreden bij lever (vaak alcohol) problematiek, ook bij afwezigheid van de HFE C282Y mutatie (dit wordt dan “hemosiderose” ipv “hemochromatose” genoemd).
Tabel 1. Overzichtstabel van de te verwachten patronen binnen de ijzerparameters. Van alle ijzerparameters is ferritine (in het geel) de belangrijkste om de ijzerstatus in te schatten (bij afwezigheid inflammatie).
Laboparameter |
IJzertekort |
Ijzerdeficiënte anemie |
Secundaire anemie |
Thalassemie |
RBC |
Normaal |
↓ |
↓ |
Variabel maar veelal ↑ |
RBC microscopie |
Normaal |
Microcytair, hypochroom |
Variabel uitzicht |
Microcytair, hypochroom, targetcellen |
Hemoglobine (Hb) |
(laag)normaal |
↓ |
↓ |
Variabel maar veelal ↓ |
MCV |
Normaal |
↓, maar soms ook normaal |
Normaal, maar soms ook ↓ |
↓ |
MCH |
Normaal |
↓, maar soms ook normaal |
Normaal, maar soms ook ↓ |
↓ |
Reticulocyten |
Normaal |
Afwezige reactie beenmerg* |
Afwezige reactie beenmerg* |
Reticulocytose |
Ret-He |
<31.5 |
< 25 |
<31.5 |
Normaal (>31.5 pg) |
IJzer |
Meestal ↓ |
↓ |
↓ |
Normaal, maar veelal ook ↑ |
Ferritine |
<30 µg/L |
<10 µg/L |
>100 µg/L |
Normaal, maar veelal ook ↑ |
Transferrine |
Normaal tot ↑ |
↑ |
↑ |
Normaal, maar veelal ook ↑ |
Transferrine saturatie° |
≥16% |
<16% |
Normaal, maar soms ook ↓ |
Normaal, maar veelal ook ↑ |
Aanbevolen acties ➔ |
Oorzaak zoeken (verminderde intake, verhoogd verlies, PPI), Fe supplementeren |
Oorzaak inflammatie aanpakken |
Confirmatie via hemoglobine elektroforese |
|
* Afwezigheid van adequate erytropoëse ( = geen reticulocytose).
° De transferrine-saturatie is een berekening, waardoor deze >100% kan zijn indien gemeten net na Fe-substitutie.
Merk op dat ongeveer 5% van de Belgische bevolking drager is van de HFE C282Y mutatie, maar dat de klinische presentatie van hemochromatose veel zeldzamer is (de ziekte is niet enkel door genetica bepaald, maar ook door omgeving- en leefstijlfactoren).
Anemie (gedaald Hb) is in ongeveer 50% van de gevallen te wijten aan een absolute Fe-deficiëntie, wat neerkomt op een tekort van Fe in het stockagecompartiment of anders gezegd een laag ferritine (Figuur 2, Tabel 1). Doordat ferritine en transferrine acute fase eiwitten zijn, zal bij inflammatie/infectie ferritine vals verhogen en transferrine vals verlagen. De Fe-parameters moeten daarom altijd geïnterpreteerd worden in combinatie met CRP.
Bij een microcytaire, hypochrome anemie moet men ook altijd denken aan een secundaire anemie (= ‘anemie van de chronische ziekte’) of een thalassemie (Tabel 1), afhankelijk van de context:
- Bij een anemie van de chronische ziekte zorgt een “functioneel” ijzertekort door chronische inflammatie voor ontstaan van een anemie (Figuur 4). Hier is er een normaal (of gestegen) ferritine en helpt ijzertoediening niet.
- Bij thalassemie gaat het typisch over iemand die afkomstig is uit middellandse zeegebied, Afrika of Verre Oosten (cf. geel gebied in Figuur 5). Om dit te onderzoeken kan een hemoglobine elektroforese aangevraagd worden. Ijzertoediening is hier eveneens niet nuttig (tenzij gepaarde ijzerdeficiëntie).
Figuur 5: regio’s waar thalassemie vooral voorkomen aangeduid in het geel
Behandeling van ijzertekort en ijzerdeficiënte anemie
Bij Fe-deficiëntie en vooral indien er anemie is, dient er een behandeling opgestart te worden, bij voorkeur peroraal door toediening van ferro-zouten. Deze supplementen worden het best nuchter en met fruitsap (vit. C) ingenomen om de absorptie te maximaliseren. Na ongeveer vijf dagen treedt er al een reactie van het beenmerg op en kan men een reticulocytose en normalisatie van de Ret-He waarnemen. Na correctie van de anemie is het van belang om de behandeling nog gedurende 8 à 12 weken aan te houden om ook het stockagecompartiment aan te vullen. Zeker bij mannen en postmenopauzale vrouwen is het eveneens cruciaal om naar een oorzaak te zoeken (vb. occult gastro-intestinaal bloedverlies) voor de anemie en kan endoscopie aangewezen zijn. Bij intolerantie voor perorale supplementen (en/of ernstige klachten of dringende nood aan suppletie) kan intraveneuze ijzertoediening aangewezen zijn. Intramusculaire (IM) toediening wordt niet langer aanbevolen.
Bij sporters of voor een verblijf op hoogte (>2000m) wordt aanbevolen om hoger dan 30 µg/L te mikken qua ferritine-doelwit, gezien de verhoogde Fe-nood in deze populaties. Artikels wijzen op cut-offs tot >60 à 80 µg/L.
Bij ‘therapieresistentie’ is het van belang om aan volgende redenen te denken: (1) compliance, (2) medicatie (vb. protonpompinhibitoren, NSAIDs) en (3) verminderde absorptie (vb. coeliakie, haptoglobine 1-1 fenotype). In Labo Maenhout en Medilab is het mogelijk om het haptoglobine polymorfisme te bepalen en als de patiënt een 1-1 fenotype heeft, zal correctie van het Fe-tekort moeilijker zijn via perorale weg. Bij onverklaarde therapieresistentie en/of gecombineerde pathologie (of voor bijkomende vragen), contacteer gerust de klinisch bioloog.