Lipase of CA 19.9 bij pancreaskanker?
25-01-2024
Triglyceriden bestaan uit een glycerolmolecule gebonden aan drie vetzuren. Lipasen zijn enzymen die de binding tussen vetzuren en glycerol kunnen doorknippen (hydrolyseren), belangrijk voor de vertering van triglyceriden. Mensen hebben verschillende lipasen (secretie door maag, longen en intestinale mucosa), doch de belangrijkste vorm is het pancreatisch lipase, dat verantwoordelijk is voor het overgrote deel van de gemeten lipase-activiteit in het serum. Lipase is een klein eiwit (48kDa) dat kan gefilterd worden door de nieren. Hierdoor kan lipase in het serum stijgen bij nierinsufficiëntie.
Pancreatitis
Lipaseconcentratie in de pancreas is ongeveer 5.000 keer hoger dan in andere organen, en 20.000 keer hoger dan in het serum. Vandaar dat bij schade aan de pancreas (acute of chronische pancreatitis) serum lipase-activiteit snel en sterk toeneemt (typisch binnen de 4-8 uur). Een lipasestijging van ≥3x de bovenste referentiewaarde (bij afwezigheid van nierinsufficiëntie) is een specifiekere merker voor pancreatitis dan amylase. Lipase blijft ook langer detecteerbaar (Figuur 1, links). Deze merker verdient daarom de voorkeur (er wordt ook slechts 1 van twee terugbetaald op eenzelfde aanvraag).
Figuur 1. Links: stijging amylase en lipase na start van pancreatitis. Rechts: concept vals-positieven en vals- negatieven bij tumormerkers. Bron figuren: Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics 6th edition (2018).
Lipase als tumormerker?
Buiten de context van pancreatitis kan lipase ook (licht) verhoogd zijn door veel verschillende oorzaken (Tabel 1), pancreastumoren zijn hiervan slechts een zeldzame oorzaak. Bovendien zal niet elke pancreastumor een verhoogde lipasewaarde geven (enkel bij obstructie van de ductus van Wirsung, of bij het zeer zeldzame acinair pancreascarcinoom). Dit heeft als gevolg dat verhoogde lipase noch specifiek, noch sensitief is voor pancreastumoren. Of anders gezegd: de test gaat gepaard met zowel veel vals positieven als vals negatieven (Figuur 1, rechts). Het is daarom tegenaangewezen om lipase te gebruiken als screening voor pancreascarcinoom. Bij een verlaagd lipase kan je namelijk de tumor niet uitsluiten, en bij een verhoogd lipase kan je geen tumor bevestigen.
Tabel 1: voorbeelden van mogelijke oorzaken van verhoogd lipase buiten de context van pancreatitis. Bron: Hameed et al Significant elevations of serum lipase not caused by pancreatitis: a systematic review. HPB (Oxford). 2015.
|
Reden verhoogde lipase |
Mechanisme |
|
Macro-lipase |
Lipase gebonden aan een antilichaam waardoor de renale klaring vermindert. Geen klinische betekenis. |
|
Geneesmiddelen zoals codeïne, bepaalde diuretica, hormonale anticonceptie, … |
Verschillende mechanismen: onder andere door invloed op de sfincter van Oddi |
|
Nierinsufficiëntie |
Verminderde klaring |
|
Intestinale aandoeningen
|
Intestinaal lipase Maaglipase |
|
Hepatobiliaire aandoeningen
|
Leverlipase |
|
Pancreassteen of tumor |
Obstructie ductus van Wirsung |
Cancer antigen 19.9 of CA 19.9
Een betere merker dan lipase voor adenocarcinoom van de pancreas (de meest courante vorm) is CA19.9, die tevens als tumormerker geklasseerd wordt voor deze ziekte. De sensitiviteit en specificiteit zijn beter dan voor lipase, doch zeker ook niet 100% (eerder 80% bij een cut-off van 37 kU/L, Duffy et al 2010).
Deze test kan vals positief zijn door verschillende benigne aandoeningen zoals: pancreatitis, levercirrose, cholangitis en obstructieve galzucht. Andere adenocarcinomen (vooral gastro-intestinale zoals maagkanker, colorectaal kanker) zorgen ook voor een verhoogd CA19.9. De gevoeligheid is ook niet optimaal: in de vroege stadia van de ziekte (tumor <3cm) is de gevoeligheid erg laag (<50%), slecht gedifferentieerde tumoren maken minder CA19.9 en bij sommige mensen (Lewis a-b- bloedgroep) zal het nooit geproduceerd worden. Al deze scenario’s leiden tot vals-negatieven.
De European Group on Tumor Markers (EGTM) guidelines (Duffy et al. 2010) raden dan ook aan CA19.9 niet te gebruiken om te screenen bij asymptomatische patiënten. CA19.9 kan diagnostisch wel gebruikt worden als aanvulling bij andere bevindingen zoals klinische verdenking, CT abdomen en endoscopische echografie om te differentiëren tussen benigne en maligne aandoeningen van de pancreas.
De grootste meerwaarde biedt een CA19.9-bepaling bij de follow-up na therapie met curatieve intentie (heelkunde) of bij de monitoring van therapierespons bij gevorderde ziekte. Een seriële stijging van CA19.9 van ≥40 á 50% wordt als significant beschouwd.
Bij patiënten met bevestigde ziekte heeft CA19.9 tevens een prognostische waarde.
Take-aways
- Lipase is absoluut geen goede tumormerker voor pancreaskanker.
- CA19.9 is een betere tumormerker, doch verre van perfect. Deze kan namelijk ook vals-positief en vals-negatief zijn in verschillende situaties.
- Het wordt niet aanbevolen om te screenen met CA19.9 bij asymptomatische patiënten. Dit leidt enerzijds tot onnodige ongerustheid en overbodige onderzoeken bij vals-positieven (test positief maar patiënt heeft geen kanker) en anderzijds tot onterechte gerustheid bij vals-negatieven (test negatief maar patiënt heeft wel kanker).