Antifosfolipiden syndroom (APS): een moeilijke diagnose waarbij kliniek en lab complementair zijn

06-05-2024

Antifosfolipiden antistoffen zijn antilichamen gericht tegen de fosfolipiden van de celmembraan of tegen bepaalde eiwitten die zich op deze celmembraan bevinden (zoals cardiolipine of β2-glycoproteïne) . Het APS is een systemische auto-immuunziekte waarbij arteriële, veneuze of microvasculaire trombosen, zwangerschapscomplicaties en ook niet-trombotische events (hartklepproblemen, trombopenie, auto-immune hemolytische anemie, livedo reticularis,…) zich kunnen voordoen in combinatie met een (persisterende) aanwezigheid van antifosfolipide antilichamen. Het APS kan zowel voorkomen zonder onderliggend lijden (primaire APS), als secundair bij een andere auto-immuunziekte, zoals systemische lupus erythomatosus (SLE) of reumatoïde artritis (RA).

Wie testen?

Het typische beeld is een (spontane) arteriële of veneuze trombose (soms op ongewone plaats, bv. bovenste lidmaat or cerebraal) bij een jong persoon (<50 jaar), al dan niet met een (paradoxaal) verlengde aPTT (zie verder). Deze ziekte komt (zoals veel auto-immuunziekten) meer voor bij jonge vrouwen, en is ook meer frequent indien er al een andere auto-immuunziekte aanwezig is (zoals SLE of RA). Er dient ook aan gedacht te worden bij zwangerschapscomplicaties (zie verder), of bij recidiverende tromboses zonder duidelijke oorzaak.

Diagnose

Onlangs werden gedetailleerde en complexe criteria opgesteld voor het diagnosticeren en classificeren van APS (Barbhaiya M et al. 2023 ACR/EULAR antiphospholipid syndrome classification criteria). Een gecondenseerde versie wordt hieronder voorgesteld. Samengevat: APS kan gediagnosticeerd worden als aan minstens één klinisch- en één lab-criterium wordt voldaan.

Klinische criteria:

1. Vasculaire trombose (veneus of arterieel), objectief bevestigd door beeldvorming, zoals echografie, of histologisch onderzoek (waarbij geen tekenen van ontsteking in de vaatwand), uitgezonderd een oppervlakkige tromboflebitis, waarbij geen andere evidente oorzaak (bv. bedrust na fractuur bij rokende vrouw onder orale anticonceptie) kan weerhouden worden.
2. Zwangerschapscomplicaties (obstetrische APS)
   1. Éénmalig een onverklaarde dood van een morfologisch normale foetus na 10 weken zwangerschapsduur.
   2. Één vroeggeboorte van een morfologisch normale neonaat voor de 34e week van de zwangerschap door ernstige pre-eclampsie of ernstige placenta-insufficiëntie.
   3. ≥3 opeenvolgende spontane miskramen voor de 10e week van de zwangerschap (na uitsluiten van maternale anatomische of hormonale afwijkingen en paternale en maternale chromosomale afwijkingen).

Lab criteria:

Aanwezigheid van antifosfolipiden antistoffen op ≥2 tijdstippen, met minstens ≥3 maand ertussen (deze antilichamen kunnen namelijk transiënt voorkomen bijvoorbeeld ten gevolge van inflammatie). Er zijn verschillende types:

• Anticardiolipine antistoffen IgG en/of IgM
  EN/OF
• Anti-beta 2 glycoproteïne-I antistoffen IgG en/of igM
  EN/OF
• Lupus anticoagulans, aangetoond via speciale testen zoals de “Diluted Russel Viper Venom Test ratio” of de “APTT Lupus Ratio” (Devreese et al. JT&H 2020)
  • Merk op dat deze antistoffen genoemd zijn naar de eerste ziekte waar deze vaak bij werden gevonden (SLE of lupus), doch evengoed zonder SLE kunnen voorkomen.
  • Het zijn deze antilichamen die in vitro aanleiding geven tot een vertraagde stolling (verlengde aPTT), doch in vivo geven ze (zoals de andere antifosfolipide antilichamen) aanleiding tot trombosen!

Therapie

Bij patiënten met een veneuze trombose en APS wordt voor een levenslange behandeling met een vitamine K antagonist geopteerd (normale therapeutische intensiteit, INR 2.0-3.0 bij een eerste trombose, bij recidief wordt een INR tussen 2.5 en 3.5 nagestreefd).

Bij patiënten met een arteriële trombose en APS is de behandeling met een vitamine K antagonist (streef INR 2.0-3.0) even effectief als met clopidogrel. Bij een recidief arteriële trombose onder clopidogrel is het advies te switchen naar een vitamine K antagonist (streef INR 2.0-3.0).

Bij patiënten met een zwangerschapscomplicatie en APS (obstetrische APS) hangt de behandeling af van het feit als er nieuwe zwangerschapswens is en als er naast zwangerschapscomplicaties ook een veneuze of arteriële trombose zich heeft voorgedaan:

• Geen nieuwe zwangerschap: geen antistollingstherapie nodig (wel profylaxe aanbevolen bij hoogrisicosituaties zoals chirurgie)
• Nieuwe zwangerschap:
  • Geen trombose in de voorgeschiedenis:
    • Lage dosis aspirine (1x/dag 80mg) tot de 36e zwangerschapsweek
    • LMWH in profylactische dosis tot 6 weken postpartum
  • Wel trombose in de voorgeschiedenis:
    • Lage dosis aspirine (1x/dag 80mg) tot de 36e zwangerschapsweek
    • LMWH in therapeutische dosering (monitoring via anti-Xa spiegel) tot 6 weken postpartum

Merk op dat het gebruik van DOACs wordt afgeraden bij patiënten met een APS (hoger risico op een recidief trombose dan bij VKA).

Belangrijk om te onthouden

Indien klinisch een APS vermoed wordt dient een volledig lab aangevraagd te worden bestaande uit anticardiolipine antistoffen (G/M), anti-β2-glycoproteïne I antistoffen (G/M) en het opsporen van lupus anticoagulans. Bij een positief resultaat dient de analyse na 3 maanden herhaald te worden om transiënte aanwezigheid uit te sluiten.