Verhoogde bloedingsneiging: wie, wat, wanneer?

08-02-2022

Bij welke indicaties test je op verhoogde bloedingsneiging en blauwe plekken? En wat met de resultaten en opvolging? In dit artikel gaan we in op de diagnostische benadering in de huisartsenpraktijk.

Welke indicaties voor een testaanvraag?

Testen kan op basis van verschillende redenen. Purpura (of niet-wegdrukbare roodheid) bijvoorbeeld. Hierbij onderscheiden we puntbloedingen (petechiën) of grotere oppervlakkige bloedingen of blauwe plekken. Ook verhoogde bloedingsneiging, vermoeden van stollingsstoornissen of menorragie kunnen leiden tot een aanvraag. Overige indicaties zijn spontane bloedingen, langdurig nabloeden na een verwonding, tandheelkundige ingreep of chirurgie, en ernstig bloedverlies bij de bevalling.

Wie en wanneer te testen?

Algemeen kunnen we stellen dat stollingsziekten zelden voorkomen in de huisartsenpraktijk. De meest frequente aandoening is een overerfbare aandoening (autosomaal dominant), namelijk de ziekte van Von Willebrand, met een geschatte prevalentie van 1%. 99% van deze patiënten hebben echter geen behandeling nodig alhoewel ze snel blauwe plekken of (licht) verhoogde tandvliesbloedingen en menorragie kunnen vertonen. Dat betekent dat slechts 1/10.000 mensen klinisch relevante bloedingen vertoont waarvoor behandeling noodzakelijk is. Omwille van de erfelijkheid kan een familiale anamnese richtinggevend zijn.

Trombocytopenie

Petechiën kunnen wijzen op een trombocytopenie. Een trombocytopenie kan geïsoleerd voorkomen secundair aan een infectie, of als bijwerking van een geneesmiddel of als gevolg van een auto-immuunziekte. Trombocytopenie kan ook voorkomen als onderdeel van een pancytopenie (samen met leukopenie en anemie). Dat zien we vooral bij beenmerginsufficiëntie door cytostatica, bestraling, maligne bloedcellen of tumorinvasie van het beenmerg. Omgekeerd kan een verhoogd verbruik van bloedplaatjes ook leiden tot trombocytopenie. Dat mechanisme treedt op bij diffuse intravasale stolling, een idiopathische trombocytopenie, een immuungemedieerde trombocytopenie en bij enkele zeldzamere ziekten (zoals het hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) en trombotische trombocytopenische purpura (TTP)). Bij ziekten die met een vergrote milt gepaard gaan, kan trombocytopenie ontstaan doordat de trombocyten in de milt worden weggevangen. Tot slot kan frequent geen precieze oorzaak voor de trombocytopenie gevonden worden en spreken we van een idiopathische trombocytopenische purpura (ITP), die ofwel acuut (en transiënt) ofwel chronisch kan verlopen.

Geneesmiddelen

Bepaalde geneesmiddelen (acetylsalicylzuur, heparine, cumarinederivaten en DOAC’s) kunnen een verhoogde bloedingsneiging veroorzaken.

Spontane bloedingen

Spontane bloedingen in spieren en gewrichten zijn kenmerkend voor hemofilie met significante tekorten aan factor VIII (hemofilie A) of factor IX (hemofilie B). Dit vraagt een gespecialiseerde opvolging.

Wat te testen?

EDTA (voor perifeer bloedonderzoek (PBO)) + citraat (voor de stollingstesten):

• PBO + uitstrijkje voor het beoordelen van de plaatjesmorfologie
• PT (protrombinetijd) (soms ook PTT genoemd)
• INR (international normalized ratio) voor het opvolgen van cumarinetherapie
• APTT (geactiveerde partiële tromboplastinetijd)
• Fibrinogeen (PT en fibrinogeen mogen slechts samen worden aangerekend bij oppuntstelling van een bloedingsdiathese, diffuse intravasculaire stolling, sepsis, leverinsufficiëntie, fibrinolytische therapie en postpartumbloedingen)
• D-dimeren
• 2^e lijnsonderzoeken: Von Willebrand factor antigen en activiteit, aparte stollingsfactoren, plaatjesfunctie-onderzoek en plaatjesaggregatie

Wat met de testresultaten?

Trombocyten

Een tekort aan bloedplaatjes, op voorwaarde dat ze functioneel zijn, blijft meestal zonder belangrijke klinische gevolgen tot een waarde tussen 20.000 à 50.000/µL. Indien er ook een functioneel mankement is (zoals bij een myelodysplasie) kunnen ook hogere waarden toch al klinische gevolgen hebben. Steeds moet bij een verlaagde telling aan een pseudotrombocytopenie gedacht worden door de vorming van plaatjesaggregaten in de afnamebuis of door binding aan neutrofielen (wat een in vitro EDTA-effect is). Een onderzoek van het PB-uitstrijkje of een afname in een citraatbuis kan hier oplossingen bieden. Indien geen directe verklaring gevonden wordt moet gedacht worden aan auto-immuunpathologie of beenmergziektes.

PT & APTT

PT en APTT zijn belangrijk om uit te zoeken welke delen van de stollingscascade betrokken zijn bij een bloedingsprobleem.

De APTT is verlengd bij deficiënties (<50%) van een van de stollingsfactoren II, V, VIII, IX, X, XI en XII en bij gebruik van heparine of cumarinederivaten.

De PT is verlengd bij deficiënties (<50%) van een van de stollingsfactoren II, V, VII en X en ook bij gebruik van cumarinederivaten.

PT en APTT zijn weinig gevoelig voor aangeboren afwijkingen van de hoeveelheid fibrinogeen, lichte vormen van hemofilie A en B, de ziekte van Von Willebrand en relatief zeldzame stoornissen in de fibrinenetwerkvorming en de fibrinolyse.

Bij routine-analyses van PT en APTT, zonder bijzondere indicatie, is de voorspellende waarde laag.

D-dimeren

Deze test is vooral nuttig om een DVT (diepveneuze trombose) of longembolie uit te sluiten op basis van een negatief resultaat. Ook een DIC (gedissemineerde intravasale stolling) is onwaarschijnlijk bij een negatieve D-dimeer test. Een postiief resultaat heeft weinig voorspellende waarde.

En daarna?

Bij een relevant klinisch beeld met een afwijkende PT en/of APTT moet aanvullend onderzoek verricht worden naar de concentratie en/of activiteit van afzonderlijke stollingsfactoren. Indien de routine labonderzoeken, ondanks een significant klinisch beeld, normaal scoren, kunnen meer geavanceerde analyses overwogen worden, zoals de bepaling van vWF Ag/Act.

Opvolging van patiënten onder cumarinebehandeling

Hiervoor wordt de PT-INR gebruikt. De PT-INR geeft de verhouding weer tussen de PT van de patiënt en de PT van een internationale standaard. Streefwaarden zijn afhankelijk van de indicatie.

Voor voorkamerfibrillatie en DVT wordt algemeen een interval beoogd tussen 2 en 3. Voor de opvolging van mechanische kunstkleppen en arteriële trombo-embolie liggen de doelwaarden iets hoger: tussen 2,5 en 3,5. Bij een behandeling met directe orale anticoagulantia (dabigatran, apixaban, edoxaban, rivaroxaban) is geen opvolging met labotesten nodig.