The good, the bad and the ugly

01-02-2022

Het traditionele lipidenprofiel heeft een rol bij cardiovasculaire preventie. Door de invoering van nieuwe therapieën (statines en meer recent ezetimibe en proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) inhibitoren), moeten we echter onze houding herzien. Lipoprotein(a) (Lp[a]) (‘the ugly’ in het landschap van de merkers, naast HDL (‘the good’) en LDL (‘the bad’)), komt nu opnieuw in de kijker als risicofactor. Het speelt namelijk een rol in de risicobepaling bij ongeveer 20 procent van de wereldbevolking. Lp(a) is nu een behandelbare risicofactor geworden.

Wat is Lipoprotein(a)?

Lipoprotein(a) is een low-density lipoprotein (LDL) partikel met een bijkomend apolipoprotein(a) (apo[a]) aan het apoplipoprotein(b) gedeelte van the LDL-partikel. De structuur van Lp(a) is zeer heterogeen door het bestaan van talrijke apo(a) isovormen binnen de populatie. Het Lp(a)-level is voor 80 tot 90% genetisch bepaald; met een volledige expressie op de leeftijd van 1 à 2 jaar. Lp(a)-waarden blijven stabiel tijdens het leven, onafhankelijk van de levensstijl. Apo(a) vertoont homologie met plasminogeen, remt de fibrinolyse en kan trombose bevorderen. Het LDL-like deel kan atherosclerose of slagaderverkalking bevorderen. Er bestaat een verband tussen de Lp(a)-waarden en cardiovasculaire aandoeningen.

Meten van Lp(a)

Een nadeel is het vooralsnog ontbreken van een gestandaardiseerde bepaling. Lp(a)-waarden kunnen namelijk sterk variëren tussen etnische groepen. De richtlijnen bevelen een universele cut-offwaarde van ≥100 nmol/L (± ≥50 mg/dL) aan. Deze komt overeen met ongeveer het 80e percentiel in de bevolking.

Bij welke patiënten moet Lp(a) worden bepaald?

Een Lp(a)-test kan nuttig zijn bij patiënten met een persoonlijke geschiedenis of een eerstegraadsverwant met prematuur hartlijden, of bij ernstige hypercholesterolemie (LDL-C ≥190 mg/dL). Testen van Lp(a) kan hierbij een opschaling van de therapie betekenen. Bijkomende indicaties zijn patiënten waarbij het LDL-C antwoord op statines onbevredigend is, of bij borderline-risk patiënten (5% tot ≤ 7,5% 10-jaarsrisico).

Lp(a) is een sterke risicopredictor wanneer de waarde gestegen is onder statinebehandeling. Het is verantwoord Lp(a) te meten bij jongeren met een bevestigde of klinisch verdachte familiale hypercholesterolemie, een belaste familiale anamnese van premature atherosclerose of beroerte of een verwant met gestegen Lp(a). Gezien Lp(a) stabiele warden vertoont, volstaat een eenmalige bepaling tijdens het leven.

Behandeling van gestegen Lp(a)

Slechts een beperkt aantal behandelingen slagen erin Lp(a) te doen dalen. Evolocumab, een PCSK9 inhibitor, kan Lp(a) met 27% reduceren. Ook Alirocumab doet staat Lp(a) dalen. De impact van PCSK9 inhibitors op Lp(a) is relatief bescheiden. Aferese is complex, effectief maar duur en voorbehouden voor erg refractaire patiënten.

Klassieke preventieve strategieën zijn niet effectief. De aanpassing van de levensstijl (dieet, beweging) heft geen effect op Lp(a). Statines hebben evenmin effect: statine behandelde patiënten met gestegen Lp(a)-levels vertonen nog steeds een hoog risico, zelfs wanneer het LDL-C verbetert. Niacine doet Lp(a) dalen met 23%, maar verbetert de prognose niet. Niacine heeft bovendien significante bijwerkingen.

Het wordt aanbevolen een matige tot hoge intensiteit statinetherapie te starten bij volwassenen met een 10-jaars ASCVD-risico van 7,5% tot ≤20% met een Lp(a) ≥100 nmol/L. Hoogrisicopatiënten met LDL-C ≥70 mg/dL (non-HDL-C ≥100 mg/dL) en Lp(a) ≥100 nmol/L onder maximale statine komen in aanmerking voor meer intensieve behandeling (ezetimibe en PCSK9 inhibitoren).

Conclusie

Lipoproteïne(a) is een interessante merker in de preventieve cardiologie. Gestegen Lp(a) is betrokken bij atherosclerose. Door de nieuwe therapeutische mogelijkheden verdient Lp(a) een nieuwe kijk. Nieuwe Lp(a)-gerichte behandelingen worden bestudeerd, die Lp(a) meer en meer omvormen tot een behandelbare risicofactor.