Trombofiliescreening in eerste lijn: wanneer is dit zinvol?

02-09-2019

Risicofactoren

Met de term trombofilie bedoelt men de verhoogde neiging om een veneuze trombo-embolie (VTE) te ontwikkelen, als gevolg van voorbeschikkende factoren (genetisch en/of verworven) die oorzaak zijn van een verhoogde hypercoagulabiliteit van het bloed. VTE is een multifactoriële aandoening, d.w.z. dat de kans op het optreden ervan afhankelijk is van het aantal aanwezige voorbeschikkende factoren. Veel voorkomende risicofactoren zijn:

Chirurgie, trauma, recente hospitalisatie, zwangerschap, immobiliteit, onderliggende maligniteit
Medicatie (OAC, hormoonsubstitutie, hydralazine, procainamide, phenothiazines)
Voorgeschiedenis van VTE of de aanwezigheid van protrombotische aandoeningen (vb SLE, MPN, nefrotisch syndroom, IBD)
Voorgeschiedenis van miskramen, vooral laattijdige (2^e of 3^e trimester) zijn suggestief voor een erfelijke trombofilie
Familiale voorgeschiedenis van VTE

Wie en wanneer te testen?

Het systematisch testen op trombofilie, evenals profylaxis opstarten louter op basis van positieve trombofilietesten is niet aan te raden. Testen is niet aangewezen bij een eerste episode van een uitgelokte VTE, gekende maligniteit, IBD, MPN, HIT, trombose van de retinavene bij pre-eclampsie. Bij volgende indicaties is testen wel aangewezen:

Idiopathische VTE
Familiale voorgeschiedenis van VTE
Recurrente VTE
Patiënt met VTE en is jonger dan 55 jaar
Trombose na een slechts minimale trombogene trigger
VTE ter hoogte van ongewone localisaties (cerebraal, mesent., portaal, oculair)
VTE tijdens zwangerschap, gebruik van OAC of HST
Onverklaarde abnormale labotesten zoals verlengde APTT
Herhaaldelijk vroegtijdige miskramen, laat fetaal verlies, doodgeboorte of ernstige zwangerschapscomplicaties zoals preeclampsie en HELLP

Er kan overwogen worden de laboratoriumanalyse uit te breiden naar asymptomatische eerstegraad familieleden aangezien het resultaat het VTE primaire profylaxebeleid kan beïnvloeden in situaties van bijkomend verhoogd trombose-risico (OC gebruik, lange reizen, chirurgie, … ).

Wat te testen?

Vermoeden erfelijke trombofilie (EDTA + citraat):

APC resistentie, indien positief Factor V Leiden
Factor II protrombine gen mutatie (FII 20210G>A)
Proteïne C
Proteïne S
Antitrombine
(Homocysteïne)*

* Hyperhomocysteïnemie kan behandeld worden met vitamine substitutie (foliumzuur, vit B6/B12). Recent werd aangetoond dat vitaminesubstitutie het risico voor arteriële en veneuze trombose niet doet dalen. Dit stelt de bepaling van homocysteïne als voorbeschikkende factor voor trombose in vraag.

Vermoeden verworven trombofilie of antifosfolipidensyndroom (APS) (citraat + serum):

Anticardiolipine antistoffen
Beta-2 glycoproteïne I antistoffen
Lupus anticoagulans*

* De diagnose van antifosfolipiden syndroom is gebaseerd op klinische en laboratorium factoren. Deze testen moeten persisterend positief zijn met 3 maanden tussen.

Wat met het resultaat?

Positieve resultaten voor trombofilietesten beïnvloeden de beslissing tot of duur van de anti-coagulatietherapie niet. Indien majeure risicofactoren zich voordoen, dient de patiënt sowieso profylaxis te krijgen. Gezien het multifactorieel karakter van VTE, dient geval per geval bekeken te worden, waar risicofactoren, verworven en/of genetisch, naast elkaar moeten gelegd worden en afhankelijk van hun relatief risico zullen zij meer impact hebben op de uiteindelijke therapeutische beslissingen (zie Tabel 1).

Belangrijke opmerkingen bij staalafname

Acute trombose en anticoagulantia beïnvloeden de stollingsfactoren. Test dus niet op het ogenblik dat de trombose zich presenteert . Anticoagulantia dienen gestopt te worden, en dit minstens 2 weken voor vitamine K antagonisten, 2-3 dagen voor DOAC en 24u voor LMWH. Proteïne C en S, antitrombine en lupus anticoagulans zijn vaak vals-negatief op het moment van trombose, inflammatie, zwangerschap of recent miskraam. Antifosfolipiden antistoffen kunnen valspositief testen door anticoagulantia.