Monoklonale gammopathie: opvolging bij de huisarts

05-02-2018

Wanneer spreken we van een MGUS?

MGUS (Monoclonal Gammopathy of Unknown Significance) wordt gedefinieerd als een asymptomatische, premaligne klonale plasmacel- of lymfoplasmocytaire aandoening. In het serum kan een monoklonaal eiwit worden gedetecteerd (concentratie < 3 g/dl) en in het beenmerg komen niet meer dan 10% monoklonale plasmacellen voor. Er is ook geen eind-orgaanbeschadiging, zoals hypercalcemie, nierinsufficiëntie, anemie (die geen andere oorzaak hebben) of botlaesies; de zogenaamde CRAB-criteria*:

C – Calcium verhoogd >2.6 mmol/l

R – Nierinsufficiëntie: creatinine > 2 mg/dl

A – Anemie: Hb < 10 g/dl

B – Bewezen Botlaesies

*Aanwezigheid van één of meerdere van bovenstaande criteria moet aanleiding geven tot verder onderzoek !!

MGUS is aanwezig bij ca. 3>% van de bevolking ouder dan 50 MGUS (7.5% boven 85 jaar; <2% onder 40 jaar). De gemiddelde leeftijd van eerste vaststelling is 70 jaar. De diagnose komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen, en bij patiënten van Afrikaanse of Afro-Amerikaanse afkomst (x 2-3).

Vaak een toevallige vondst

Een M-proteïne is meestal een toevallige vondst bij een routine-onderzoek, waarbij afwijkingen worden gevonden in het totaal eiwitgehalte of serumelektroforese (SEE). Bij het vinden van zo’n M-piek is het vooral belangrijk om onderscheid te maken tussen een MGUS en andere plasmacel- of lymfoproliferatieve aandoeningen, zoals (smoldering) multipel myeloom ((S)MM), Waldenström macroglobulinemie, Bence Jones proteïnurie of lichte keten SMM of primaire amyloïdose.

Bij de anamnese wordt gezocht naar symptomen die eventueel kunnen wijzen op MM, zoals botpijnen. Verder dienen zeker de volgende analyses uitgevoerd te worden ter evaluatie van de CRAB-criteria: PBO, creatinine, calcium en proteïnurie. Aanvullend worden naast de SEE ook dosage van IgA/IgM/IgG en een immunotypering uitgevoerd.

Hoe een MGUS opvolgen?

Naast leeftijd en geslacht zijn familiale antecedenten, obesitas en blootstelling aan carcinogenen voorbeschikkende factoren.

Eenmaal een M-proteïne werd ontdekt kan deze fungeren als “tumormerker”. Hiervoor moet een SEE aangevraagd worden (zonder immuuntypering). Indien het M-proteïne < 1.5 g/dl en van het IgG type is, spreken we van een laag-risico MGUS. Het risico op progressie naar MM of andere gerelateerde maligniteiten is laag. Indien de klinische evaluatie geruststellend is en de CRAB criteria afwezig zijn, is een verder onderzoek niet aangewezen. Zes maanden na de diagnose wordt best opnieuw een SEE uitgevoerd: indien geen evolutie van het M-proteïne merkbaar, is opvolging om de 2 jaar voldoende (tenzij de patiënt symptomen ontwikkelt die evolutie van de ziekte suggereren). Behandeling is niet aangewezen.

Indien het M-proteïne > 1.5 g/dl of van het IgA of IgM type is, is een beenmergpunctie bij diagnose aanbevolen om onderliggende plasmacel-aandoeningen uit te sluiten. Uiteraard is dit ook aangewezen indien de patiënt anemie, nierinsufficiëntie of hypercalciëmie vertoont (die niet op een andere manier kunnen worden verklaard), eventueel in combinatie met botpijnen of –laesies. Ook beeldvorming is dan aangewezen. Bij vermoeden van MM of Waldenströms macroglobulinemie zijn de bepaling van LDH, beta-2-microglobuline en CRP nuttig. Als alle bovenstaande onderzoeken geruststellend zijn, dient de patiënt na 6 maanden te worden opgevolgd met SEE en PBO. Daarna kan de opvolging jaarlijks gebeuren (levenslang), tenzij bij symptomen die evolutie suggereren.

Terugbetaling?

Bij een eerste vaststelling van een afwijkende SEE wordt bij Labo Maenhout automatisch een immuuntypering uitgevoerd. Deze is slechts 1x per jaar terugbetaald enkel in geval van een afwijkend elektroforesepatroon. De Belgische RIZIV-nomenclatuur laat geen terugbetaling toe van vrije lichte ketens in de diagnostische/screening setting. Vrije lichte ketens zijn enkel terugbetaald in geval van primaire amyloïdose, lichte keten myeloom en niet-secreterend myeloom.