Tarification en biologie clinique

Il peut parfois être difficile de déterminer le coût d’une analyse de laboratoire – c’est plus compliqué que d’additionner les coûts unitaires de chaque analyse. Nous énumérons ici les principes les plus importants.

Nomenclature des prestations de santé

Dans la nomenclature des prestations de santé, un certain nombre d’articles sont réservés à la médecine de laboratoire. L’INAMI définit la médecine de laboratoire comme la biologie clinique, l’anatomo-pathologie et la génétique.

Chaque prestation a deux numéros de nomenclature : un pour les patients en ambulatoire et un pour les patients hospitalisés.

Les règles de cumul interdisent de facturer simultanément de combinaisons de numéros de nomenclature.

Les règles de diagnostic limitent le remboursement de l’INAMI à certains groupes de diagnostics tels que le PSA (seulement deux fois par an lors du suivi ou une fois par an pour un patient de plus de 40 ans avec des antécédents familiaux).

Les analyses qui ne font pas l’objet d’un remboursement par l’INAMI sont facturées au patient.

Chaque prestation se voit attribuer une valeur B. Cette valeur mesure le coût ou l’honoraire d’une prestation. Par exemple, la détermination du glucose dans le sang a une valeur B de B50. Actuellement, la valeur de 1 B correspond à 0,0309 €. Le prix d’une analyse de la glycémie est donc de 50 x 0,0309 € = 1,54 €.

Tarification pour le patient en ambulatoire

Le coût total d’une analyse de laboratoire (prise en charge de l’INAMI +, éventuellement, le ticket modérateur du patient) est déterminé par 2 éléments pour les patients en ambulatoire :

• 25% de l’honoraire par prestation. Pour chaque analyse effectuée, 25% du coût est pris en charge par l’INAMI. Dans l’exemple du glucose, l’INAMI paie donc 0,25 x 1,54 € = 0,39 €.
• Frais fixes par ordonnance/24 heures Pour déterminer le montant forfaitaire qui peut être facturé, pour chaque ordonnance la somme des valeurs B de toutes les analyses demandées est effectuée. La prise en charge par l’INAMI et donc le ticket modérateur à la charge du patient dépendent de la somme des valeurs B et de si le patient est un assuré préférentiel. Ceci ne s’applique qu’aux prestations visées aux articles 3, 18 et 24. Pour les prestations de l’Article 24bis et 33bis (par ex. PCR pour les MST) 100% du coût est pris en charge par l’INAMI.

Tarification pour les patients hospitalisés

Le tarif d’une analyse de laboratoire pour un patient hospitalisé est non seulement déterminée par les honoraires pour les prestations du laboratoire, mais également par des honoraires forfaitaires par hospitalisation et des honoraires forfaitaires par journée d’hospitalisation.