Entrez vos informations d’assurance-maladie

Il est impératif que les données de votre assurance-maladie soient correctes pour que vos analyses de laboratoire soient remboursées.

Mettez à jour votre adresse et vos informations d’assurance-maladie en utilisant le formulaire ci-dessous. Vous trouverez les informations sur un autocollant récent adressé par votre assurance-maladie.

Votre assurance maladie

Geslacht

Numéro de référence cf. notre correspondance

Nom et prénom du patient

Date de naissance

Rue et numéro

Code postal et commune

Téléphone

Fonds (par exemple 113, 309... )

Numéro de registre national

Code ( par exemple 110110, 410900, ... )

Titulaire

Assuré

Nom du médecin

Code postal et commune du médecin