Lipase ou CA 19.9 dans le cancer du pancréas ?
25-01-2024
Les triglycérides sont constitués d'une molécule de glycérol liée à trois acides gras. Les lipases sont des enzymes capables de couper (hydrolyser) la liaison entre les acides gras et le glycérol, ce qui est important pour la digestion des triglycérides. L'homme possède plusieurs lipases (sécrétées par l'estomac, les poumons et la muqueuse intestinale), mais la forme la plus importante est la lipase pancréatique, qui est responsable de la grande majorité de l'activité lipasique mesurée dans le sérum. La lipase est une petite protéine (48kDa) qui peut être filtrée par les reins. Par conséquent, la lipase dans le sérum peut augmenter en cas d'insuffisance rénale.
Pancréatite
La concentration de lipase dans le pancréas est environ 5 000 fois plus élevée que dans les autres organes et 20 000 fois plus élevée que dans le sérum. Par conséquent, en cas de lésions pancréatiques (pancréatite aiguë ou chronique), l'activité de la lipase sérique augmente rapidement et de façon marquée (généralement dans les 4 à 8 heures). Une augmentation de la lipase de ≥3x la valeur de référence supérieure (en l'absence d'insuffisance rénale) est un marqueur plus spécifique de la pancréatite que l'amylase. La lipase reste également détectable plus longtemps (figure 1, à gauche). Ce marqueur est donc privilégié (1 seul des deux est également remboursé sur la même demande).
Figure 1. À gauche : augmentation de l'amylase et de la lipase après le début de la pancréatite. À droite : ébauche de faux positifs et de faux négatifs dans les marqueurs tumoraux. Source des chiffres : Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics 6e édition (2018).
La lipase comme marqueur tumoral?
En dehors du contexte de la pancréatite, la lipase peut également être (légèrement) élevée pour de nombreuses causes différentes (tableau 1), les tumeurs pancréatiques n'étant qu'une cause rare. En outre, toutes les tumeurs pancréatiques ne produisent pas des taux élevés de lipase (uniquement en cas d'obstruction du canal de Wirsung ou dans le très rare carcinome pancréatique acineux). Par conséquent, un taux élevé de lipase n'est ni spécifique ni sensible pour les tumeurs du pancréas. En d'autres termes, le test est associé à de nombreux faux positifs et faux négatifs (figure 1, à droite). Il est donc contre-indiqué d'utiliser la lipase pour le dépistage du carcinome pancréatique. En effet, une lipase réduite ne permet pas d'exclure la tumeur et une lipase augmentée ne permet pas de confirmer la présence d'une tumeur.
Buiten de context van pancreatitis kan lipase ook (licht) verhoogd zijn door veel verschillende oorzaken (Tabel 1), pancreastumoren zijn hiervan slechts een zeldzame oorzaak. Bovendien zal niet elke pancreastumor een verhoogde lipasewaarde geven (enkel bij obstructie van de ductus van Wirsung, of bij het zeer zeldzame acinair pancreascarcinoom). Dit heeft als gevolg dat verhoogde lipase noch specifiek, noch sensitief is voor pancreastumoren. Of anders gezegd: de test gaat gepaard met zowel veel vals positieven als vals negatieven (Figuur 1, rechts). Het is daarom tegenaangewezen om lipase te gebruiken als screening voor pancreascarcinoom. Bij een verlaagd lipase kan je namelijk de tumor niet uitsluiten, en bij een verhoogd lipase kan je geen tumor bevestigen.
Tableau 1 : Exemples de causes possibles d'élévation de la lipase en dehors du contexte de la pancréatite. Source : Hameed et al Significant elevations of serum lipase not caused by pancreatitis : a systematic review. HPB (Oxford). 2015.
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Raison de l'élévation de la lipase |
Mécanisme |
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Macro-lipase |
Lipase liée à un anticorps réduisant la clairance rénale. Pas de signification clinique. |
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Les médicaments tels que la codéine, certains diurétiques, les contraceptifs hormonaux, ... |
Différents mécanismes : notamment par l'influence sur le sphincter d'Oddi |
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Insuffisance rénale |
Dégagement réduit |
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Maladies intestinales
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Intestinaal lipase Lipase gastrique |
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Maladies hépatobiliaires
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Lipase hépatique |
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Calcul ou tumeur du pancréas |
Obstruction du canal de Wirsung |
Antigène cancéreux 19.9 ou CA 19.9
Un meilleur marqueur que la lipase pour l'adénocarcinome pancréatique (la forme la plus courante) est le CA19.9, qui est également classé comme marqueur tumoral pour cette maladie. La sensibilité et la spécificité sont meilleures que pour la lipase, mais ne sont certainement pas de 100 % non plus (plutôt 80 % à un seuil de 37 kU/L, Duffy et al 2010).
Ce test peut être faussement positif en raison de diverses affections bénignes telles que la pancréatite, la cirrhose du foie, la cholangite et la maladie obstructive des voies biliaires. D'autres adénocarcinomes (en particulier gastro-intestinaux, tels que le cancer gastrique et le cancer colorectal) peuvent également entraîner une élévation du CA19.9. La sensibilité n'est pas non plus optimale : aux stades précoces de la maladie (tumeur <3cm), la sensibilité est très faible (<50%), les tumeurs peu différenciées produisent moins de CA19.9 et chez certaines personnes (groupe sanguin Lewis a-b), il ne sera jamais produit. Tous ces scénarios conduisent à des faux négatifs.
Les lignes directrices du Groupe européen sur les marqueurs tumoraux (EGTM) (Duffy et al. 2010) recommandent donc de ne pas utiliser le CA19.9 pour le dépistage chez les patients asymptomatiques. Le CA19.9 peut toutefois être utilisé à des fins diagnostiques en complément d'autres résultats tels que la suspicion clinique, la tomodensitométrie abdominale et l'échographie endoscopique pour différencier les troubles bénins et malins du pancréas.
La plus grande valeur ajoutée du dosage du CA19.9 réside dans le suivi après un traitement à visée curative (chirurgie) ou dans la surveillance de la réponse au traitement dans le cas d'une maladie avancée. Une augmentation sérielle du CA19.9 de ≥40 à 50% est considérée comme significative.
Chez les patients dont la maladie est confirmée, le CA19.9 a également une valeur pronostique.
A retenir
- La lipase n'est absolument pas un bon marqueur tumoral du cancer du pancréas.
- Le CA19.9 est un meilleur marqueur tumoral, même s'il est loin d'être parfait. En effet, il peut également être faussement positif et faussement négatif dans différentes situations.
- Il n'est pas recommandé de procéder à un dépistage à l'aide du CA19.9 chez les patients asymptomatiques. Cela conduit d'une part à des inquiétudes inutiles et à des examens superflus dans le cas des faux positifs (test positif mais le patient n'a pas de cancer) et d'autre part à une réassurance injustifiée dans le cas des faux négatifs (test négatif mais le patient a un cancer).