Électrophorèse des protéines et paraprotéines

14-02-2024

Après une exposition à des agents pathogènes (virus, bactéries, etc.), des réactions immunitaires complexes se produisent dans notre corps. Un élément clé est la réaction des lymphocytes B, qui peuvent être activés et se transformer en plasmocytes, capables de produire des anticorps (gammaglobulines ou immunoglobulines) dirigés contre les envahisseurs étrangers. Ces plasmocytes sont principalement localisés dans la moelle osseuse.

Dans des circonstances normales, un être humain possède un large éventail de plasmocytes, dont chacun produit sa propre gammaglobuline spécifique contre un antigène particulier (par exemple, une contre le rhinovirus, une autre contre la grippe, ...). Cette diversité implique que nous avons une population de plasmocytes polyclonaux produisant des gammaglobulines polyclonales. Les gammaglobulines polyclonales diffèrent par leur structure et leur taille et présentent donc une distribution (quasi-)gaussienne dans la zone gamma de l'électrophorèse des protéines (figure 1A).

Avec le développement d'un cancer des cellules plasmatiques (appelé myélome), des cellules plasmatiques monoclonales se développent, qui produisent toutes une gammaglobuline identique. Lors de l'électrophorèse des protéines, cela donne lieu à un pic monoclonal dans la fraction gamma, également appelée paraprotéine ou protéine M. Si le cancer est avancé, les autres plasmocytes seront également réprimés et supprimés (figure 1B).

Figure 1. A : situation normale avec des plasmocytes polyclonaux et un pic de gamma-globuline polyclonal (large). B : présence d'une population clonale de plasmocytes avec une paraprotéine monoclonale unique et suppression des autres gamma-globulines..

Qu'est-ce qu'une MGUS exactement ?

En substance, la MGUS (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance) signifie la présence d'une gamma monoclonale ou d'une immunoglobuline (Ig) dans le sérum du patient, mais sans que ce dernier ne soit affecté.

On ne peut parler de MGUS que si la concentration d'Ig monoclonale est inférieure à 30 g/L ET qu'il n'y a PAS de symptômes ni de lésions des organes terminaux dues à la prolifération des plasmocytes. Plus précisément, cela signifie qu'aucun des critères dits CRAB ne doit être rempli (tableau 1).

Si le pic de M est >30 g/L OU s'il y a des symptômes OU si une ponction de moelle osseuse montre plus de 10% de plasmocytes, il s'agit d'un myélome multiple (ou maladie de Kahler)*.

Tableau 1 : Critères du CRAB

Critère	Définition
Calcium	Présence d'une hypercalcémie (>2,6 mmol/L)
Rénal	Présence d'une insuffisance rénale (créatinine > 2mg/dL)
Anémie	Hémoglobine <10 g/dL
Lésions osseuses	Lésions osseuses (douleurs osseuses et/ou lésions ostéolytiques à l'imagerie)

Une MGUS est généralement une découverte fortuite dans le cadre d'une analyse de sang effectuée pour d'autres raisons. La découverte d'un tel pic monoclonal déclenche automatiquement une immunofixation au laboratoire qui nous renseigne sur l'identification de l'immunoglobuline (chaîne lourde IgG, IgM ou IgA ; chaîne légère lambda ou kappa), ce qui a ensuite un impact sur la classification du risque (cf. infra). L'immunofixation n'est remboursée qu'en cas d'anomalie de l'électrophorèse des protéines, et seulement une fois par an.

Comment suivre une MGUS ? Que peut faire le médecin généraliste?

La MGUS est présente chez environ 3 % de la population de plus de 50 ans et chez 7 % des personnes de plus de 80 ans. L'âge moyen de la première détection est de 69 ans. On estime qu'environ 1 % des patients atteints de MGUS évoluent chaque année vers une maladie plus grave, le myélome multiple*, ce qui signifie que tout le monde ne subira pas cette évolution.

Si la protéine M est <15 g/L ET de type IgG, on parle d'une MGUS à faible risque. Le suivi peut être assuré par le médecin généraliste, où il convient d'effectuer un contrôle après la détermination initiale, au bout de 6 mois, puis tous les ans si la situation reste inchangée. Ces contrôles comprennent une anamnèse et un examen clinique approfondis. Une attention particulière doit être accordée aux douleurs osseuses, aux fourmillements dans les mains ou les pieds, aux infections récurrentes, à l'augmentation des ecchymoses, à une perte de poids anormale. Les analyses de laboratoire périodiques comprennent les analyses suivantes : analyse du sang périphérique (PBO), créatinine, calcium, dosage de l'immunoglobuline monoclonale par électrophorèse des protéines.

Si la protéine M est > 15 g/L ou de type IgA ou IgM, on parle de MGUS à haut risque. Dans ce cas, une ponction de moelle osseuse au moment du diagnostic et de l'imagerie est indiquée. Elle est idéalement réalisée sous la supervision d'un interniste hématologue.

*Outre le myélome multiple (maladie de Kahler), d'autres maladies peuvent donner lieu à une paraprotéine dans le sang. Certains lymphomes à cellules B peuvent également produire des protéines monoclonales (par exemple, la leucémie lymphoïde chronique ou LLC). La maladie de Waldenström ou macroglobulinémie de Waldenströms est une entité pathologique spécifique dans laquelle des concentrations élevées de paraprotéine IgM peuvent être produites par les cellules lymphoplasmocytaires. Cette maladie peut être associée à des concentrations protéiques nettement élevées et à des symptômes d'hyperviscosité. Enfin, certaines protéines monoclonales peuvent avoir tendance à précipiter dans les tissus et provoquer ainsi une amylose. Cette dernière présente une clinique spécifique et nécessite une prise en charge spécialisée.