The good, the bad and the ugly

01-02-2022

Le profil lipidique traditionnel joue un rôle dans la prévention cardiovasculaire Cependant, avec l'introduction de nouvelles thérapies (statines et plus récemment ézétimibe et inhibiteurs de la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9)), nous devons repenser notre approche. La lipoprotéine(a) (Lp[a]) ("le vilain" dans le paysage des marqueurs, avec le HDL ("le bon") et le LDL ("le mauvais")), revient aujourd'hui sur le devant de la scène en tant que facteur de risque. En effet, elle joue un rôle dans l'évaluation des risques chez environ 20 % de la population mondiale. La Lp(a) est maintenant devenue un facteur de risque traitable.

Qu'est-ce que la lipoprotéine(a) ?

La lipoprotéine(a) est une particule de lipoprotéine de basse densité (LDL) avec une apolipoprotéine(a) (apo[a]) supplémentaire attachée à la partie apoplipoprotéine(b) de la particule LDL. La structure de la Lp(a) est très hétérogène en raison de l'existence de nombreuses isoformes de l'apo(a) au sein de la population. Le taux de Lp(a) est déterminé génétiquement à 80-90%, et s'exprime pleinement à l'âge de 1 à 2 ans. Les taux de Lp(a) restent stables tout au long de la vie, indépendamment du mode de vie. L'Apo(a) présente une homologie avec le plasminogène, inhibe la fibrinolyse et peut favoriser la thrombose. La partie semblable aux LDL peut favoriser l'athérosclérose ou l'artériosclérose. Il existe un lien entre les valeurs de Lp(a) et les maladies cardiovasculaires.

Mesure de la Lp(a)

L'absence d'une mesure standardisée constitue un inconvénient. Les valeurs de Lp(a) peuvent varier considérablement entre les groupes ethniques. Les lignes directrices recommandent une valeur seuil universelle de ≥100 nmol/L (± ≥50 mg/dL). Cela correspond approximativement au 80e percentile de la population.

Chez quels patients doit-on déterminer la Lp(a) ?

Un test Lp(a) peut être utile chez les patients ayant des antécédents personnels ou un parent au premier degré de maladie cardiaque prématurée, ou en cas d'hypercholestérolémie sévère (LDL-C ≥190 mg/dL). Le dépistage de la Lp(a) peut constituer une intensification du traitement dans ces cas. Les indications supplémentaires sont les patients chez qui la réponse du LDL-C aux statines n'est pas satisfaisante, ou chez les patients à risque limite (risque à 10 ans de 5 % à ≤7,5 %).

La Lp(a) est un puissant prédicteur de risque lorsque sa valeur a augmenté sous traitement par statine. Il est justifié de mesurer la Lp(a) chez les adolescents présentant une hypercholestérolémie familiale confirmée ou cliniquement suspectée, des antécédents familiaux d'athérosclérose prématurée ou d'accident vasculaire cérébral, ou un parent présentant une Lp(a) élevée. Comme la Lp(a) présente des valeurs stables, une seule détermination au cours de la vie est suffisante.

Traitement de l'augmentation de la Lp(a)

Seul un nombre limité de traitements parvient à réduire la Lp(a). L'Evolocumab, un inhibiteur de PCSK9, peut réduire la Lp(a) de 27 %. L'alirocumab réduit également la Lp(a). L'impact des inhibiteurs de PCSK9 sur la Lp(a) est relativement modeste. L'aphérèse est complexe, efficace mais coûteuse et réservée aux patients très réfractaires.

Les stratégies préventives classiques ne sont pas efficaces. La modification du mode de vie (régime alimentaire, exercice physique) n'a aucun effet sur la Lp(a). Les statines n'ont pas d'effet non plus : les patients traités par statines et présentant des taux de Lp(a) élevés restent à haut risque, même lorsque le LDL-C s'améliore. La niacine réduit la Lp(a) de 23%, mais n'améliore pas le pronostic. La niacine a également des effets secondaires importants.

Il est recommandé d'initier un traitement par statine d'intensité modérée à élevée chez les adultes présentant un risque d'ASCVD à 10 ans de 7,5 % à ≤20 % avec une Lp(a) ≥100 nmol/L. Les patients à haut risque présentant un LDL-C ≥70 mg/dL (non-HDL-C ≥100 mg/dL) et une Lp(a) ≥100 nmol/L sous statine maximale doivent être envisagés pour un traitement plus intensif (ézétimibe et inhibiteurs de PCSK9).

Conclusion

La lipoprotéine(a) est un marqueur intéressant en cardiologie préventive. L'augmentation de la Lp(a) est impliquée dans l'athérosclérose. En raison des nouvelles possibilités thérapeutiques, la Lp(a) mérite un nouveau regard. De nouveaux traitements ciblant la Lp(a) sont à l'étude, ce qui transforme de plus en plus la Lp(a) en un facteur de risque traitable.