Sens ou non-sens de la détermination des D-dimères
05-08-2024
Fin 2022, nous avons envoyé une lettre d'information sur l'importance de la détermination des D-dimères. Nous revenons brièvement sur ce sujet car il semble que cette analyse suscite encore des interrogations.
Qu'est-ce que les D-dimères ?
Les D-dimères sont un groupe spécifique de produits de dégradation de la fibrine stabilisée (« réticulée ») libérée pendant la thrombolyse. Leur détermination est utile pour exclure une thrombose veineuse profonde (TVP), une embolie pulmonaire (EP) ou une coagulation intravasculaire diffuse (CIVD).
Figure 1: Formation et rupture de la fibrine. Les D-dimeren sont deux « D-domeinen » de la fibrine qui sont liés à un « crosslink » au niveau de l'oreille. Ils sont présents dans le sang lors de la rupture de la fibrine (trombolyse).
Valeurs de référence
Les valeurs de référence dépendent de la méthode de test et varient donc d'un laboratoire à l'autre. En gros, on parle d'une valeur élevée lorsque la concentration de D-dimères dépasse 500 ng/ml.
Que se passe-t-il si la valeur des D-dimères est élevée ?
La détermination des D-dimères est une analyse non spécifique . Cela signifie que de nombreuses raisons peuvent expliquer une valeur élevée sans qu'il y ait de thromboembolie. En d'autres termes, le test comporte de nombreux faux positifs ou, pour le dire autrement, sa valeur prédictive positive est faible.
Les résultats faussement positifs peuvent être dus à des causes « in vivo » (c'est-à-dire que la valeur est effectivement élevée dans le sang du patient mais pas en raison d'une thromboembolie) et à des causes « in vitro » (c'est-à-dire que la valeur est élevée uniquement dans le tube de sang prélevé mais pas chez le patient).
Causes possibles d'un résultat faussement élevé pour les D-dimères
In vivo provoque un résultat faussement positif:
- Âge élevé
- Blessure/contusion
- Une infection
- Maladie du foie ou des reins
- Grossesse
- Cancer
- Une intervention chirurgicale récente
- Des valeurs élevées sont également observées plus fréquemment chez les fumeurs.
In vitro provoque un résultat faussement positif:
- Tube de citrate insuffisamment rempli
- Tube de citrate insuffisamment mélangé
- Il en résulte un caillot dans le tube, avec formation de D-dimères in vitro
- Hémolyse, ictère, lipémie
Que se passe-t-il si la valeur des D-dimères est normale (non élevée) ?
Si la valeur des D-dimères est normale, le risque de thrombose est très faible car, contrairement à sa faible spécificité, le test des D-dimères a une sensibilité élevée, c'est-à-dire qu'il a une valeur prédictive négative élevée. Le test des D-dimères (en médecine générale) est donc particulièrement utile si l'on soupçonne que les symptômes ont une autre cause qu'une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire. Un résultat négatif peut confirmer cette suspicion.
D-dimères en urgence ?
En médecine générale, nous ne pouvons pas refuser l'analyse des D-dimères en tant qu'analyse urgente (ou de rappel). Cependant, un résultat négatif peut être exploratoire dans le cadre d'une procédure de diagnostic. En cas de forte « probabilité préalable » de TVP ou d'AMI, la situation est différente et le patient sera admis et suivi en milieu hospitalier. Dans ce cas, le test des D-dimères est presque toujours effectué (et interprété) en combinaison avec des techniques d'imagerie (écho de compression de la jambe, angiographie ou tomodensitométrie du poumon) et d'autres tests de laboratoire.
Étude de cas
Une femme âgée de 28 ans avec des antécédents de thromboembolie veineuse (v. iliaca) s'est présentée chez le médecin généraliste pour une prise de sang de contrôle dans le cadre d'une grossesse récente. Les D-dimères ont été mesurés dans le sang, avec un résultat >10 000 ng/mL (fortement élevé). Un échantillon de contrôle effectué quelques heures plus tard a donné un résultat de 335 ng/mL (normal).
Il s'agissait très probablement d'un problème pré-analytique (remplissage insuffisant ou mélange du tube de citrate, entraînant la formation d'un caillot in vitro).