Diagnosestelling syfilis, bron voor controverse

30-05-2022

De diagnose en de opvolging van een syfilisinfectie is niet altijd eenvoudig. In dit artikel geven we een overzicht van de testen in het labo, de diagnose en de behandeling.

Ziektebeeld en verloop

Indien iemand syfilis oploopt, zal er na 3 tot 6 weken een pijnloze zweer (gummata of sjanker) op de geslachtsorganen, mond of anus verschijnen die na enkele maanden terug verdwijnt.

Onderstaande figuur geeft het klinisch beloop met de verschillende fases weer.

Labanalyses

Voor de syfilis serologie zijn er twee verschillende types testen: de treponemale test en de niet-treponemale test.

Treponemale test (TPPA of TPHA)

Bij een treponemale test worden antistoffen tegen Treponema pallidum (Tp) opgespoord. Deze test detecteert IgG en IgM. De antilichamen bieden geen bescherming tegenover nieuwe infecties en blijven levenslang aanwezig, ook na een doeltreffende behandeling (‘serologisch litteken’).

Er bestaan verschillende technieken voor het opsporen van de Tp-antilichamen, waaronder ELISA-testen beschikbaar op automaten, naast de traditionele testen TPPA en TPHA. Vals positieve resultaten zijn mogelijk. Hieraan moet vooral gedacht worden bij zwak positieve resultaten.

Niet-treponemale test (RPR of VDRL)

De niet-treponemale test detecteert antilichamen tegen cardiolipine, wat vrijkomt door weefselbeschadiging veroorzaakt door de infectie. De concentratie van deze antilichamen neemt af in de loop van een infectie, zeker na een succesvolle behandeling.

De ‘rapid plasma reagin’ (RPR) en de ‘venereal diseases research laboratories’ (VDRL) zijn allebei flocculatietesten. De VDRL-procedure is complex en wordt daarom niet meer gebruikt (uitzonderlijk nog toegepast voor analyse van CSV bij vermoeden van neurosyfilis). De RPR titer of verdunning wordt gebruikt voor de opvolging van de behandeling. Verschillende scenario’s zijn mogelijk voor serologische syfilisdiagnostiek bij vermoeden van primaire syfilis.

Diagnose

Er zijn verschillende benaderingen mogelijk waarbij bovenstaande testen sequentieel of simultaan worden aangevraagd. Bij Labo Maenhout voeren we een ELISA en RPR altijd samen uit. De resultaten kunnen als volgt geïnterpreteerd worden, afhankelijk van het ziektestadium en de symptomen:

Stadium	Ouderdom infectie	Belangrijke ziekteverschijnselen	ELISA	*VDRL/RPR ()**
Incubatietijd	<2 weken, maar kan tot 90 dagen duren	Geen	-	-
Primair stadium	2-6 weken	Pijnloos ulcus durum, regionale lymfadenopathie	-	-
			+	-
			+	+
Secundair stadium	6 weken tot 6 maanden	Diffuse rash, algemene ziekteverschijnselen, aantasting centraal zenuwstelsel (vaak asymptomatisch)	+	+
Vroeg latent stadium	<1 jaar na besmetting	Geen	+	+
Laat latent stadium	>1 jaar na besmetting	Geen, patiënt is niet meer besmettelijk	+	+
Tertiair stadium	>5 jaar na besmetting	Orgaanaantasting	+	+ tot -
Opvolging na adequate behandeling	= genezen infectie	Geen	+	- tot licht + (**)
Herinfectie na adequate behandeling	Enkele weken	Afhankelijk van restimmuniteit	+	+
Therapiefalen		Al dan niet blijvende klachten	+	+

(*) RPR wordt als positief beschouwd vanaf een waarde ¼, maar dit moet steeds gezien worden in de context van anamnese, kliniek, al dan niet eerder reeds behandeld…
(**) Normaal gezien negativeert de RPR na een adequate behandeling, maximaal na 2 jaar.

Een negatieve ELISA en negatieve RPR kan ook wijzen op te vroege afname. Indien de anamnese en de kliniek correleren met een verhaal suggestief voor syfilis, wordt best een behandeling opgestart en hoef je niet te wachten tot een eventuele titerstijging na vier tot acht weken.

Een positieve ELISA en negatieve RPR kan wijzen op een te vroege afname of op een oude infectie, maar de negatieve RPR kan ook te wijten zijn aan het zogenaamde ‘prozone-effect’. In dit geval zijn antistoffen in een zodanig hoge concentratie aanwezig dat de RPR-test vals negatief is. Daarom wordt een negatieve RPR met positieve ELISA steeds ook verdund uitgevoerd, om dit effect te voorkomen.

Bij een onbehandelde infectie bereiken deze testen hun hoogste titer tijdens de secundaire en vroeg latente fase om nadien terug af te nemen. Na verloop van tijd zal echter minstens 25% van de onbehandelde patiënten negatief worden met deze test.

T. pallidum kan indien nodig ook opgespoord worden in de lesies zelf door middel van moleculair onderzoek met PCR. Dit wordt uitgevoerd in het Nationaal Referentiecentrum voor syfilis in het ITG Antwerpen.

Tot slot is het belangrijk dat bij de diagnose van syfilis ook aan andere soa’s zoals HIV (bij een negatief resultaat na 3 maanden te herhalen), gonorroe of chlamydia, wordt gedacht.

Behandeling

De behandeling van syfilis bestaat uit een eenmalige dosis 2.4 MIU benzathine penicilline intramusculair. Een alternatieve behandeling is doxycycline gedurende 14 dagen (100 mg 2x/d per os), maar dit wordt enkel aangeraden bij penicilline-allergie.

Het is wel raadzaam om na toediening van behandeling aan de hand van de titer het succes van de behandeling op te volgen. VDRL of RPR wordt voornamelijk gebruikt voor follow-up van de therapie: na behandeling negativeert de RPR binnen 1-2 jaar afhankelijk van de titerhoogte voor behandeling. Een viervoudige daling in RPR-titer wijst op een succesvolle behandeling, een viervoudige stijging daarentegen wijst op een herinfectie of reactivatie. Idealiter worden de analyses uitgevoerd met dezelfde kit in hetzelfde lab om variabiliteit te beperken.

Doorverwijzing is aanbevolen wanneer:

Er een heroptreden van tekenen of symptomen wordt vastgesteld
Er geen viervoudige daling is van de RPR-titer, 6 maanden vanaf dag 1 van de behandeling voor vroege syfilis
Er geen viervoudige daling is van de RPR-titer, 12 maanden vanaf dag 1 van de behandeling voor late syfilis (> 1 jaar)