Anemie door foliumzuur en/of vitamine B12 deficiëntie

04-06-2019

Diagnostische uitwerking van een anemie

Anemie is een frequent voorkomend probleem in de dagelijkse praktijk en een groot aantal artsen wordt er regelmatig mee geconfronteerd. Epidemiologische cijfers leren ons dat de incidentie in de huisartsenpraktijk ongeveer 9 per 1000 patiënten per jaar bedraagt. In bijna één op de drie oudere personen met anemie, blijft de onderliggende oorzaak ongekend. Vaak wordt het als een onderdeel van veroudering beschouwd.

Men spreekt over anemie wanneer bij mannen het hemoglobine onder de 13 g/dl en bij vrouwen onder de 12 g/dl ligt. De normale Hb-distributie varieert ook naargelang de leeftijd en etniciteit en wordt ook beïnvloed door bijvoorbeeld zwangerschap.

De diagnostiek van anemie leent zich bij uitstek voor een rationele aanpak. Uiteraard begint de hele opbouw van deze uitwerking met een grondige anamnese en een degelijk klinisch onderzoek, die al zeer richtinggevend kunnen zijn. De verdere oppuntstelling door middel van een bloedanalyse kan op twee manieren benaderd worden:

Enerzijds wordt een “morfologische benadering” toegepast. Hier spelen de rode bloedcel indices, en dan vooral het Mean Corpuscular Volume (MCV), een belangrijke rol.

• Microcytaire anemie: MCV < 80 – wijst op een verminderde hemoglobinesynthese door bv. een tekort aan ijzer of door hemoglobinopathieën.
• Normocytaire anemie: MCV 81-95.
• Macrocytaire anemie: MCV > 95 – is het gevolg van een stoornis in de deling en rijping van rode voorlopercellen in het beenmerg, bijvoorbeeld bij een vitamine B12- of foliumzuurtekort.

Anderzijds wordt ook een “kinetische benadering” toegepast die gebaseerd is op de reticulocytenbepaling.

• Regeneratieve of perifere anemie, waarbij een verhoogde perifere afbraak of een verlies van rode bloedcellen leidt tot een verhoogde aanmaak van rode bloedcellen die vervroegd in de circulatie worden losgelaten, waardoor men een toename in het reticulocytenaantal detecteert, bijvoorbeeld bij hemolytische anemieën.
• Hypo/Aregeneratieve of centrale anemie is eigenlijk een uiting van beenmergfalen, waarbij er sprake is van onvoldoende aanmaak of aanmaak van slecht functionerende rode bloedcellen waardoor er minder rode bloedcellen in de perifere circulatie terechtkomen en het aantal reticulocyten normaal of verlaagd is. Dit is bijvoorbeeld het geval bij myelodysplastische syndromen en ziet men ook bij ernstige deficiënties.

Vitamine B12- en foliumzuurdeficiëntie

In kader van een recente wijziging in de RIZIV-nomenclatuur wensen wij wat dieper in te gaan op foliumzuur en vitamine B12 deficiëntie. Vitamine B12 vinden we terug in dierlijke producten (vlees, melk, eieren). Er is in principe een grote lichaamsreserve, doch bij veganisten dient men waakzaam te zijn en is substitutie nodig. Foliumzuur vinden we voornamelijk in groene groenten en bepaalde vruchten. De lichaamsreserve is beperkter dan bij vitamine B12 waardoor deficiënties sneller kunnen optreden.

Een tekort hiervan kan optreden door verminderde inname via de voeding of door stoornissen in de absorptie. Dit zien we bijvoorbeeld bij de ziekte van Crohn, na gastric bypass, coeliakie, parasieten, pancreasinsufficiëntie, medicatie (bv. methotrexaat, anti-epileptica). Naast de specifieke klachten ten gevolge van de bloedarmoede kunnen ook neuropsychiatrische symptomen optreden. Bij vitamine B12-deficiëntie kan glossitis optreden. Orale ulcera worden eerder gezien bij een tekort aan foliumzuur.

1,4% van alle anemieën is te wijten aan vitamine B12-tekort, terwijl dit 0.5>% bedraagt voor foliumzuur. Ze kunnen ook samen voorkomen. Bij een tekort aan vitamine B12 dient men steeds te denken aan een onderliggende pernicieuze anemie. Dit is een auto-immuunaandoening waarbij het intrinsic factor (IF)–vitamine B12-complex niet gevormd wordt. IF is een glycoproteïne die door de pariëtale cellen van de maag wordt aangemaakt. Het is noodzakelijk voor de opname van de vitamine in de darmwand. Aanvullende serologie met IF-Al en antipariëtaalcel Al wordt dan ook voorgesteld wanneer lage vitamine B12-waardes worden gedetecteerd. Gezien de link met atrofische gastritis worden er maagbiopten genomen. Ook bij langdurig gebruik van PPI’s of metformine kan vitamine B12-deficiëntie optreden.

Het systematische screenen naar vitamine B12-tekorten bij asymptomatische individuen wordt niet aangeraden. Effectieve screening naar vitamine B12-tekorten bij risicogroepen die geen verrijkte producten gebruiken kan wel aangewezen zijn (vegetariërs en veganisten die geen supplementen nemen, ouderen, bariatrische patiënten, patiënten met maagproblemen en/of onder maagzuurremmers). Foliumzuurbepalingen bij vrouwen die wensen zwanger te worden of zwanger zijn is standaard niet vereist. Het meten van alleen maar foliumzuur kan van belang zijn voor de opvolging van sommige geneesmiddelen zoals bij het innemen van methotrexaat en anti-epileptica.

Wijziging van de nomenclatuur

Vanaf 1 juni is er een wijziging in de nomenclatuur die de terugbetaling van vitamine B12 en foliumzuur in serum terugschroeft. De nieuwe diagnoseregel stelt dat de bepaling van vitamine B12 en de combinatie van beide slechts 1 maal per persoon per kalenderjaar terugbetaald zal worden. De nomenclatuurcode voor foliumzuur afzonderlijk is niet onderhevig aan de diagnoseregel, dus blijft terugbetaald. In gevallen waar de diagnoseregel niet geldig is, zal de terugbetaling geweigerd worden en zullen wij genoodzaakt zijn dit als een pseudo-nomenclatuurcode aan de patiënt aan te rekenen.