Apolipoprotéine B (ApoB) et risque cardiovasculaire
22-04-2026
Le cholestérol et les triglycérides sont transportés dans le sang sous forme de particules appelées lipoprotéines (Figure 1, à gauche). Les lipoprotéines peuvent être classées en deux grandes catégories: les particules non-HDL (LDL, IDL, VLDL et chylomicrons) et les HDL. Les particules non-HDL sont athérogènes, contrairement aux HDL (Figure 1, à droite). Chaque lipoprotéine non-HDL contient exactement une molécule d’apolipoprotéine B (ApoB). Ainsi, l’ApoB constitue en pratique une mesure du nombre de particules athérogènes en circulation. Dans des conditions normales, 90 à 95 % des particules sont des LDL et 5 à 10 % des VLDL. L’ApoB reflète donc principalement le nombre de particules LDL.
Figure 1 : En haut : structure générale d'une lipoprotéine. La membrane phospholipidique contient des protéines, appelées apolipoprotéines. En dessous : les différents types de lipoprotéines présentes dans le sang, qui se distinguent les unes des autres par leur taille, leur teneur en cholestérol et en triglycérides. HDL : lipoprotéine de haute densité, LDL : lipoprotéine de basse densité, Lp(a) : lipoprotéine (a), IDL : lipoprotéine de densité intermédiaire, VLDL : lipoprotéine de très basse densité. Figure adaptée de (7).
Interprétation clinique
De nombreuses études ont montré que le nombre de particules athérogènes (estimé par l’ApoB) est un meilleur prédicteur du risque cardiovasculaire que le cholestérol LDL (LDL-C) et même que le cholestérol non-HDL (non-HDL-C) (1–4). Lorsque l’ApoB et le LDL-C sont tous deux élevés ou tous deux diminués (concordants), l’estimation du risque est similaire avec ces deux paramètres.
Cependant, chez une proportion de patients, l’ApoB est élevée de manière discordante alors que le LDL-C est normal, et inversement. Dans ces situations, l’ApoB constitue le paramètre le plus fiable pour évaluer le risque athérogène (Figure 2). Les études estiment que la proportion de sujets présentant une discordance entre ApoB et LDL-C se situe entre 5 et 25 % de la population (2,4,5).
Une élévation discordante de l’ApoB est typiquement observée dans le contexte du syndrome métabolique. Ce syndrome est caractérisé par une résistance à l’insuline et une inflammation chronique de bas grade, avec typiquement des triglycérides élevés et un HDL-C diminué. Il s’accompagne également de la formation de particules LDL dites « small dense », c’est-à-dire de petites particules LDL pauvres en cholestérol (Figure 2, scénario B). Dans ce cas, la masse totale de cholestérol transportée par l’ensemble des particules LDL (LDL-C) peut rester normale, alors que le NOMBRE de particules (et donc le risque cardiovasculaire) est augmenté.
À l’inverse, une partie des individus présente un cholestérol LDL ou non-HDL (légèrement) élevé, alors que l’ApoB est (discordamment) normale. Dans ces situations, les particules LDL sont relativement riches en cholestérol, et il n’y a PAS d’augmentation du risque cardiovasculaire (Figure 2, scénario C) (1,2,4,5).
Figure 2 : En haut : courbe de Kaplan-Meier illustrant la relation entre les événements cardiovasculaires, l'ApoB et le LDL-C dans une cohorte de patients de l'étude Framingham Offspring ; figure adaptée de (8). En dessous : représentation visuelle des lipoprotéines dans les scénarios A, B, C et D. Les scénarios A et C présentent le même nombre de particules athérogènes (ApoB), et donc le même risque cardiovasculaire (faible). Il en va de même pour les scénarios B et D (tous deux à haut risque). Dans le scénario B, le risque est toutefois sous-estimé sur la base du LDL-C ; étant donné que les particules de cholestérol sont ici plus petites (« small dense LDL »), la masse totale de cholestérol est normale (LDL-C), mais le nombre de particules (et donc le risque cardiovasculaire) est accru. À l'inverse, dans le scénario C, le risque est surestimé sur la base du LDL-C, mais il n'y a en réalité pas de risque accru (car l'ApoB est faible). Figure de droite basée sur (3–5).
Aspects pratiques
L’ApoB est mesurée sur un tube de sérum (bouchon rouge) et n’est pas remboursée lorsqu’elle est demandée en combinaison avec d’autres marqueurs lipidiques (art. 24, règle de cumul 352). Dans ce cas, le coût pour le patient est de 3.2 €.
Il convient de noter que l’ApoB ne reflète pas le risque cardiovasculaire global, mais uniquement le risque lié au cholestérol. Le risque total est également déterminé par d’autres facteurs tels que la pression artérielle, le tabagisme, les antécédents cardiovasculaires (familiaux), l’inflammation, l’insulinorésistance et des paramètres tels que l’homocystéine. Les valeurs cibles de l’ApoB varient donc en fonction du risque cardiovasculaire global, comme c’est le cas pour le LDL-C et le non-HDL-C (Figure 3). Le traitement d’une ApoB élevée est identique à celui d’un LDL-C ou d’un non-HDL-C élevé (mesures hygiéno-diététiques et traitements médicamenteux tels que les statines, l’ézétimibe, …).
Enfin, la lipoprotéine (a) constitue également un facteur de risque causal indépendant, en plus de l’ApoB. À valeur d’ApoB identique, une élévation de la Lp(a) augmente le risque cardiovasculaire relatif d’environ 10 à 12 % par augmentation de 50 nmol/L de Lp(a) (6).
Figure 3 : Valeurs cibles de l'European Society of Cardiology (ESC) pour l'ApoB, comparées aux valeurs cibles du LDL-C et du non-HDL-C. 100 mg/dL = 1,0 g/L. Certains auteurs (Oliveira-Gomes et al.) préconisent une simplification encore plus poussée en alignant les valeurs cibles du LDL-C sur celles de l'ApoB (5).
Références
1. Sehayek D, Cole J, Björnson E, Wilkins JT, Mortensen MB, Dufresne L, et al. ApoB, LDL-C, and non-HDL-C as markers of cardiovascular risk. J Clin Lipidol. 2025 Jul 1;19(4):844–59. doi:10.1016/j.jacl.2025.05.024 PubMed PMID: 40681368.
2. De Graaf J, Couture P, Sniderman A. A diagnostic algorithm for the atherogenic apolipoprotein B dyslipoproteinemias. Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism 2008 4:11. 2008 Oct 7;4(11):608–18. doi:10.1038/ncpendmet0982 PubMed PMID: 18838971.
3. Glavinovic T, Thanassoulis G, de Graaf J, Couture P, Hegele RA, Sniderman AD. Physiological Bases for the Superiority of Apolipoprotein B Over Low-Density Lipoprotein Cholesterol and Non-High-Density Lipoprotein Cholesterol as a Marker of Cardiovascular Risk. J Am Heart Assoc. 2022 Oct 18;11(20):25858. doi:10.1161/JAHA.122.025858 PubMed PMID: 36216435.
4. Sniderman AD, Thanassoulis G, Glavinovic T, Navar AM, Pencina M, Catapano A, et al. Apolipoprotein B Particles and Cardiovascular Disease: A Narrative Review. JAMA Cardiol. 2019 Dec 12;4(12):1287. doi:10.1001/JAMACARDIO.2019.3780 PubMed PMID: 31642874.
5. De Oliveira-Gomes D, Joshi PH, Peterson ED, Rohatgi A, Khera A, Navar AM. Apolipoprotein B: Bridging the Gap Between Evidence and Clinical Practice. Circulation. 2024 Jul 2;150(1):62–79. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.124.068885 PubMed PMID: 38950110.
6. Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, Ference BA, Arsenault BJ, Berglund L, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J. 2022 Oct 14;43(39):3925–46. doi:10.1093/EURHEARTJ/EHAC361 PubMed PMID: 36036785.
7. Johannesen CDL, Mortensen MB, Langsted A, Nordestgaard BG. Apolipoprotein B and Non-HDL Cholesterol Better Reflect Residual Risk Than LDL Cholesterol in Statin-Treated Patients. J Am Coll Cardiol. 2021;77(11):1439-1450. doi:10.1016/j.jacc.2021.01.027.
8. Cromwell WC, Otvos JD, Keyes MJ, Pencina MJ, Sullivan L, Vasan RS, et al. LDL particle number and risk of future cardiovascular disease in the Framingham Offspring Study-Implications for LDL management. J Clin Lipidol. 2007 Dec;1(6):583–92. doi:10.1016/j.jacl.2007.10.001