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Le diagnostic de la syphilis, source de controverse

30-05-2022

Le diagnostic et le suivi d'une infection par la syphilis ne sont pas toujours faciles. Dans cet article, nous donnons un aperçu des tests effectués en laboratoire, du diagnostic et du traitement.

Tableau clinique et évolution

Si une personne contracte la syphilis, un ulcère indolore (gummata ou sjanker) apparaît sur les parties génitales, la bouche ou l'anus après 3 à 6 semaines et disparaît à nouveau après quelques mois.

La figure ci-dessous montre le déroulement clinique avec ses différentes phases.

Tests de laboratoire

Il existe deux types de tests différents pour la sérologie de la syphilis: le test tréponémique et le test non tréponémique.

Test tréponémique (TPPA ou TPHA)

Un test tréponémique permet de détecter les anticorps dirigés contre Treponema pallidum (Tp). Ce test détecte les IgG et les IgM. Les anticorps ne protègent pas contre de nouvelles infections et restent à vie, même après un traitement efficace ("cicatrice sérologique").

Plusieurs techniques existent pour détecter les anticorps anti-Tp, notamment les tests ELISA disponibles sur les distributeurs automatiques, en plus des tests traditionnels TPPA et TPHA. Des résultats faussement positifs sont possibles. Il convient d'en tenir compte, notamment en cas de résultats positifs faibles.

Test non tréponémique (RPR ou VDRL)

Le test non tréponémique détecte des anticorps dirigés contre la cardiolipine, qui est libérée par les lésions tissulaires causées par l'infection. La concentration de ces anticorps diminue au cours d'une infection, surtout après un traitement réussi.

Le test RPR (rapid plasma reagin) et le VDRL (venereal diseases research laboratories) sont tous deux des tests de floculation. La procédure VDRL est complexe et n'est donc plus utilisée (exceptionnellement encore appliquée pour l'analyse du CSV en cas de suspicion de neurosyphilis). Le titre ou la dilution du RPR est utilisé pour le suivi du traitement. Différents scénarios sont possibles pour le diagnostic sérologique de la syphilis en cas de suspicion de syphilis primaire.

Diagnostic

Plusieurs approches sont possibles dans lesquelles les tests ci-dessus sont demandés séquentiellement ou simultanément. Au Labo Maenhout, nous effectuons toujours un ELISA et un RPR ensemble. Les résultats peuvent être interprétés comme suit, en fonction du stade de la maladie et des symptômes:

Stade

Âge de l'infection

Signes significatifs de la maladie

ELISA

VDRL/RPR (*)

Période d'incubation

<2 semaines, mais peut durer jusqu'à 90 jours

Néant

-

-

Stade primaire

2-6 semaines

Ulcère indolore durum, lymphadénopathie régionale

-

-

+

-

+

+

Stade secondaire

6 semaines à 6 mois

Eruption diffuse, signes généraux de la maladie, atteinte du système nerveux central (souvent asymptomatique)

+

+

Stade latent précoce

<1 an après l'infection

Aucun

+

+

Stade latent tardif

>1 an après l'infection

Aucun, le patient n'est plus contagieux

+

+

Stade tertiaire

>5 ans après l'infection

Lésions organiques

+

+ à -

Suivi après traitement approprié

= infection guérie

Aucun

+

- à légèrement + (**)

Réinfection après un traitement approprié

Plusieurs semaines

En fonction de l'immunité résiduelle

+

+

Échec thérapeutique

Symptômes permanents ou non permanents

+

+

(*) Le RPR est considéré comme positif à partir d'une valeur de ¼, mais cela doit toujours être vu dans le contexte de l'anamnèse, de la clinique, du traitement antérieur ou non....
(**) Le RPR est normalement négatif après un traitement adéquat, au maximum après 2 ans.


Un ELISA négatif et un RPR négatif peuvent également indiquer un prélèvement trop précoce. Si les antécédents et la clinique sont en corrélation avec une histoire suggestive de syphilis, le traitement doit être initié et il n'est pas nécessaire d'attendre une augmentation du titre après quatre à huit semaines.

Un test ELISA positif et un RPR négatif peuvent indiquer un prélèvement trop précoce ou une infection ancienne, mais le RPR négatif peut également être dû à l'"effet prozone". Dans ce cas, les anticorps sont présents en si grande concentration que le test RPR est faussement négatif. Par conséquent, un RPR négatif avec un ELISA positif est toujours dilué pour éviter cet effet.

En cas d'infection non traitée
, ces tests atteignent leur titre le plus élevé pendant la phase secondaire et le début de la phase de latence, puis diminuent à nouveau. Avec le temps, cependant, au moins 25 % des patients non traités deviendront négatifs à ce test.

Si nécessaire, T. pallidum peut également être détecté dans les lésions elles-mêmes par un test moléculaire avec PCR. Cette opération est réalisée dans le Centre national de référence pour la syphilis de l'ITG d'Anvers.

Enfin, dans le cadre du diagnostic de la syphilis, il est important de considérer également d'autres IST telles que le VIH (à répéter après 3 mois en cas de résultat négatif), la gonorrhée ou la chlamydia.

Traitement

Le traitement de la syphilis consiste en une dose unique de 2,4 MUI de pénicilline benzathine par voie intramusculaire. Une alternative thérapeutique est la doxycycline pendant 14 jours (100 mg 2x/j per os), mais elle n'est recommandée qu'en cas d'allergie à la pénicilline.

Il est toutefois conseillé de surveiller le succès du traitement en fonction du titre après administration. Le VDRL ou le RPR est principalement utilisé pour le suivi du traitement : après le traitement, le RPR est négatif dans un délai de 1 à 2 ans, selon le niveau de titre avant le traitement. Une chute de quatre fois du titre RPR indique un traitement réussi, une augmentation de quatre fois indique une réinfection ou une réactivation. Idéalement, les analyses devraient être effectuées avec le même kit dans le même laboratoire afin de limiter la variabilité.

Le renvoi est recommandé lorsque:

  • Une récurrence des signes ou des symptômes est observée.
  • Il n'y a pas de chute de quatre fois du titre RPR 6 mois après le premier jour du traitement de la syphilis précoce.
  • Pas de diminution d'un facteur 4 du titre RPR 12 mois après le premier jour de traitement de la syphilis tardive (> 1 an).

Copyright Klinisch Labo Maenhout
Sources: Ligne directrice KCE 2019 et outil pratique Domus Medica SOA